颅咽管瘤围手术期内分泌变化的影响因素及激素替代治疗

颅咽管瘤是一种好发于鞍区的先天性肿瘤，肿瘤发生与下丘脑-垂体轴关系密切，因此临床上颅咽管瘤患者常常伴有下丘脑、垂体功能受损的症状和体征，进而影响患者内分泌情况，在儿童多表现为生长发育迟缓，青春期发育延迟、停止或不发育；在成人常见的内分泌功能紊乱是性腺激素低下，表现为男性阳萎，女性月经紊乱、停经等。手术全切肿瘤是目前治疗颅咽管瘤首选方法，手术会进一步影响垂体及下丘脑功能，加剧患者内分泌紊乱，严重可能会危及生命。

大部分患者手术前都存在一种或几种激素的不同程度的低下（除PRL），并且术后较术前情况进一步加重，在术后早期恢复不明显。甲状腺功能低下是颅咽管瘤较常见的内分泌症状，常表现为怕冷，精神食欲差，皮肤干燥，心动过缓等，但由于甲状腺激素在体内代谢周期长，往往手术近期的影响不明显，而TSH受手术影响显著。颅咽管瘤术后出现皮质醇水平低下的发生率可达24-91％ ,有作者报道经蝶手术术后皮质醇低下发生率为37％，开颅术后发生率为61％，完善的皮质醇激素替代治疗可以明显减低围手术期出现皮质醇水平低下的发生率。性腺激素低下是成人颅咽管瘤最常见的表现，但也是最容易被忽视的方面，尤其是在成年男性患者，但毫无疑问的是，性激素的低下对患者带来的危害是巨大的，尤其是儿童及青少年，造成青春期发育迟滞，甚至不发育，对年轻女性则可能造成月经紊乱，卵巢子宫的发育障碍，不孕不育等严重后果。8-50％的患者可出现血清泌乳素升高，表明下丘脑受侵或颅咽管瘤影响下丘脑到垂体门脉血管的多巴胺运输。

尿崩是颅咽管瘤的特征性临床症状之一，由于肿瘤影响了下丘脑ADH的产生或运输，导致了肾远曲小管及集合管无法对水分进行重吸收，造成大量低渗尿排出。手术对尿崩的影响非常明显，由于颅咽管瘤大多起源与垂体柄关系密切，术中对垂体柄的骚扰或损伤都可以加剧术后尿崩的情况。

手术方式和肿瘤切除的程度对于术后内分泌的变化有明显影响。有人比较了开颅和经蝶两种手术方式对术后内分泌水平的影响情况，结果显示开颅术后出现垂体功能低下及尿崩的比例明显高于经碟手术结果，归究其原因，开颅手术对垂体柄的保护十分困难，颅咽管瘤大部分与垂体柄关系密切，切除肿瘤过程中很可能损伤甚至切断垂体柄，势必引起严重的内分泌后果。而经蝶手术可以早期对垂体前叶进行保护，使得术后垂体前叶功能受损程度减到最小。肿瘤切除的程度也是术后内分泌受损的重要因素，广泛而彻底切除肿瘤过程中损伤下丘脑-垂体轴的几率要大的多。

颅咽管瘤内分泌异常在大多数病人是不可逆的，并且术后有进一步加重。肾上腺皮质、甲状腺功能、性腺功能低下严重影响术后恢复及正常生活，甚至危及生命，因此激素替代治疗应该作为颅咽管瘤治疗的重要部分。我们的经验是颅咽管瘤患者术前应进行全面的内分泌评价，所有患者术前3天开始口服强的松15mg/d（术前内分泌检查显示肾上腺皮质功能低下患者可术前3天开始补充氢化考的松100-200mg/d），术中补充氢化考的松100mg，术后三天静脉补充氢化考的松200-300mg/d，三日后换口服强的松15-20mg/d并逐渐减量，在此过程中需要监测血皮质醇，尿游离皮质醇等指标，并且观察患者的临床症状，如有高热、感染、创伤等并发症时，需增加强的松的剂量，可每日静滴氢化考的松100-300mg，在并发症过后，在数日内递减至原来维持量。部分患者可能需要终身激素替代治疗。甲状腺功能低下患者可术后使用左旋甲状腺素，开始50μg/d，在数周内增至100-200μg/d,患者治疗后畏寒，精神差，浮肿等症状缓解。因单用甲状腺激素可加重肾上腺皮质功能不足，故在用甲状腺激素之前或至少同时，应优先补充考的松类激素。性激素低下男性患者可使用睾酮，以改善性功能。同时雄激素具促进蛋白质合成作用，使患者的体力和营养状况好转。女性病人可作人工周期治疗，也可使用小剂量雄激素，以改善性功能，增强体力。

手术是治疗颅咽管瘤的首选治疗方法，手术全切肿瘤是降低术后复发的最重要因素，一旦复发则再次手术全切率极低，并且术后的致死致残率明显升高，因此在保存患者内分泌功能和肿瘤切除之间，全切肿瘤永远是第一位的考虑。手术过程中应该重视对下丘脑、垂体柄，垂体的保护，避免不必要的牵拉和强行盲目切除。应积极进行内分泌替代治疗。