如何诊断头位变动相关眩晕

与头位变动相关的眩晕系指头位改变时出现的眩晕。临床上并不少见, 患者多求治于神经内科和骨科, 常被诊断为后循环缺血(posterior circulation ischemia, PCI)颈椎病，然而实际上并非如此，头晕和眩晕可以是后循环缺血和颈椎病的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是后循环缺血和颈椎病。其中最常见的还是为周围前庭系统病变引起的眩晕，良性阵发性位置性眩晕，研究表明良性阵发性位置性眩晕占头位变动相关的眩晕比例约为86.61％。但是因为临床上很多医生不能很好的区分三者的特点因而造成了误诊，因而不能及时到耳科就诊，延误了患者的治疗。

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)

良性阵发性位置性眩晕，亦称为管石症或耳石症，是一种特发的以头位改变诱发的短暂眩晕为主要特征的外周前庭疾患发病率约为64/10000，好发于中老年人。该病由Barany（1921年）首先描述，并由Dix和Hallpike（1952年）进一步详细说明。多数病例发病并无明显诱因，而可能的诱因则多见于外伤，其余见于耳手术后、病毒感染、肿瘤、长期卧床等，亦较常见于与梅尼埃病。在人体直立和平卧时，后半规管(posterior semicircular canal,PC )处于最容易受重力作用的位置，故发病率最高，占91％。其次是水平半规管，上半规管最少。

一、发病机理

研究认为：位于椭圆囊内的耳石变性脱落，进入半规管内，使原仅感受角加速度变化的半规管，在特定头位变动时，对耳石因重力作用移位引致的直线加速度产生反应，诱发眩晕，并被观察到半规管内存在嗜碱性物质（耳石）所支持。目前，主要有两种学说解释其病理生理过程：

①壶腹嵴顶耳石症（cupulolithiasis），由Schuknecht 1969年）提出，认为后半规管壶腹嵴顶上粘附着变性脱落的耳石。

②半规管耳石症（canalithiasis），由Hall（1979年）首先提出 ，并为Epley等学者支持，认为后半规管内的耳石并非呈粘附状态，而是呈悬浮状态。因而头位变动时，上述状态下耳石因重力作用分别直接或间接引至壶腹嵴偏移而出现症状。

二、临床特点

1、发病特点：时间性及空间性：特定头位改变诱发的阵发性短暂眩晕，常于睡眠翻身、起卧时诱发，每次持续时间一般不超过1分钟。

2、眩晕特点：①潜伏期：头位改变后数秒后才出现症状。 ②持续期--渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳。③适应性（易疲劳性）。

3、眼震特点：旋转性或水平性、向地性。

三、诊断

诊断标准：有因特定头位改变而诱发的短暂眩晕发作病史。发作前有数秒的潜伏期，持续时间〈60秒，一般为20秒―30秒。

Dix-Hallpike试验阳性。该试验操作步骤为：检查者帮助患者迅速由坐位转为平卧悬头位，此时，受试耳指向地面；帮助患者迅速重新坐起。整个变位过程保持头部偏矢状位45°不变。试验阳性者表现：取悬头位出现短暂潜伏期（2-5秒）后，出现短暂的眩晕发作，和/或眼震，持续〈30秒，方向指向受试耳；取坐位后出现反方向眼震。试验可呈易疲劳性，即数次后，眩晕和眼震可诱发不出，可另择时间再行检查。

Dix-Hallpike试验

四、治疗

该病的治疗方法与诊断一样，较为独特，药物不能治愈，手法复位有效。Semont（1988年）和Epley（1992年）分别提出他们的治疗法：Semont管石解脱法（liberatory maneuver or Semont’s maneuver ）和管石复位法(canalith repositioning procedure,CRP)。尽管许多作者基于他们的方法作了不同的改良，但是，这两种方法仍然是目前治疗BPPV的经典及主要方法，且疗效相当。手法复位方法简单、无创及明显的并发症，门诊即可进行，有效率常达90％以上。亦可在医师指导下在家中进行前庭习服康复治疗。

Epley手法复位

颈性眩晕

颈性眩晕又称颈综合征,其发病主要与颈部疾病有关,如颈椎，肌肉，韧带，血管和神经等疾病均可引起颈性眩晕。该病与颈椎病密切相关，颈椎阶段性不稳定在颈椎病发病中具有重要的作用，根据临近组织和结构的受累情况, 临床上可将颈椎病分为4型：脊髓型、神经根型、椎动脉型和交感神经型，与颈性眩晕有关的是椎动脉型和交感神经型，由颈椎椎间盘侧突压迫导致的椎动脉供血不足非常罕见,由椎体不稳引起的交感型颈椎病较多,但后者也有其严格的诊断标准。

交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。常见的症状有：

⑴头部症状：如头晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。

⑵眼部症状：眼胀、干涩、视力变化、视物不清、眼前好像有雾等。

⑶耳部症状：耳鸣、听力下降。

⑷胃肠道症状：恶心甚至呕吐，腹胀，腹泻，消化不良，嗳气以及咽部异物感等。

⑸主血管症状：心悸、心率变化、心律失常、血压变化等。

⑹面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。

以上症状往往与体位或活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。如果同时伴有颈部不适或疼痛、僵硬等症状，就高度怀疑为交感型颈椎病。行颈椎正位和侧位X光片以及颈椎核磁共振（MRI）检查，如果发现脊髓存在明显的压迫，并且大多压迫来自于前方的椎间盘或椎体后缘的骨刺以及骨化的后纵韧带，如果同时伴有四肢的疼痛、麻木无力、行走不稳等症状，那么，诊断就可以基本明确了。

后循环缺血

后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20％。PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

后循环缺血的主要病因包括：（1）动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。（2）栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。（3）穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。

颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因：以往认为转头/颈可使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这种以假设代替证据的模式是导致VBI诊断混乱的重要原因。而临床研究则证明颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，因为在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同；连续的椎动脉动态造影仅见个别有因骨赘引起的动脉受压；进行转颈后的多普勒超声检查，未见有或无后循环症状者间椎动脉颅外段受压比率有差异。

后循环缺血的主要表现

脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。目前证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血者差，如NEMC-PCR中，407例患者中预后好者达79％。