神经发育治疗方法（Bobath）

一、反射性抑制手法

反射性抑制手法包括：

反射性抑制伸展姿势手法与反射性抑制屈曲姿势手法两种。

1、反射性抑制伸展姿势手法：

适应证：适用于手足徐动型脑瘫与痉挛型脑瘫，头背屈、全身呈明显的伸展姿势，或者呈非对称性紧张性颈反射姿势，严重者呈角弓反张的患儿。

抑制手法：使患儿呈自然地仰卧状态，训练师跪坐在患儿足下方，用一手先屈曲后头侧的下肢于腹部，然后再屈曲前头侧的下肢于患儿的腹部，使患儿两下肢屈曲后固定在训练师胸前(图22―4，A)。训练师再用双手握住患儿双手，并内收内旋后固定于患儿胸前，然后训练师用一手托起患儿后头部，用另一手固定患儿双手，使患儿呈坐位，坐在训练师的双侧大腿上，这时患儿头前屈，膝关节、髋关节屈曲，形成一个全身屈曲状态，然后训练师将患儿双侧下肢伸展，外展、使股角逐渐扩大。训练师用双脚压在患儿伸展、外展的双腿上，用双手握住患儿拇指，使患儿上肢屈曲、伸展、向上、向下、调节头部位置，使头部调节成直立正中位

以上是反射性抑制全身伸展姿势的基本手法，在抑制伸展姿势的同时，也促进了屈曲的姿势，因而全身伸展或角弓反张的异常姿势得到了纠正，Bobath称这种抑制伸展的手法，由于头部、颈部躯干前屈，上肢内收内旋固定于胸前，屈髓、屈膝，恰似球形，故称为抱球姿势，这种姿势可抑制全身伸展，促进屈曲、保持对称的姿势，利于上肢功能动作的形成。

2、反射性抑制屈曲姿势手法：

适应证：本手法用全身屈曲姿势的脑瘫患者，或者患儿头前屈、脊柱弯曲成拱背状，或受紧张性迷路反射(TLR)影响，臀高头低，脊柱伸展不充分的患者。

抑制手法：首先使患儿呈俯卧位，双上肢向前方伸展，使头与脊柱形成一条直线，为了加强效果，训练师可用双手按在患儿背部，一手向头部方向，一手向骶尾部方向按压晃动，使患儿脊柱得到充分伸展。然后训练师移到患儿身体一侧(右侧为例)，将右手从患儿胸前伸到左上肢处，并握住左上肢，并轻轻拖起，训练师的左手放在患儿臀部上方，起固定作用，这时右手轻轻摇动，左手用力按压，使屈曲的躯干逐渐伸展。当患儿脊柱伸展充分后，训练师移到患儿头上方，使患儿用肘关节支撑，抬高头部，使脊柱充分伸展，促进抗重力肌发育，然后可用一侧肘支撑，一侧上皮向上伸展，训练师可轻轻上下抖动向上伸展的上肢，两侧交替进行，这种手法，利于脊柱伸展；利于头部调节，更利于抗重力肌的发育。如果患儿不能抬头，须训练师借助，用一手在固定患儿上臂的同时，用中指支撑患儿下颌，使其抬头，反复进行，使患儿体会抬头的感觉。

使脊柱伸展，是对屈曲姿势的最有力的抑制。为了加强效果，可使患儿仰卧。在腰部或骶尾部放上圆滚，可使躯干得到充分的伸展，因而屈曲的姿势得到了纠正。

以上是反射性抑制屈曲姿势的基本手法，可以说，抑制全身屈曲的基本手法就是用肘和手支撑体重的抬头姿势。在俯卧位用双肘和双手支撑体重的抬头姿势，恰似小狗俯卧时的姿势，因此又称小犬姿势。这种姿势利于头部调节，抑制屈曲，可充分伸展脊柱。

二、关键点调节

所谓关键点调节是指训练师在患者身上特定部位进行的调节，使患者痉挛减轻，促进正常姿势和运动的手法。Bobath把这个特定的部位称为关键点，效果最好的关键点在身体的近位端。

以下为主要的关键点：

1、头部关键点：

（1）使头部前屈、全身屈曲。可抑制全身伸展，促进全身屈曲姿势及屈曲运动。

（2）使头部背屈、全身伸展，可抑制全身屈曲，促进全身伸展姿势及伸展运动。

（3）使头部左右回旋，可破坏与抑制全身屈曲与全身伸展姿势，促进脊柱旋转动作、利于四肢外展，外旋与内收内旋姿势的形成。

如果患儿痉挛严重或者有间歇性痉挛的患者，要避免直接在头部操作，应改在其他部位上进行调节。

2、肩部、上肢关键点调节：

（1）使肩关节前屈、利于全身屈曲姿势的形成，同时抑制头背屈、抑制全身伸展姿势。

（2）使肩关节后伸，全身形成伸展姿势，可抑制头前屈及全身屈曲的姿势，促进抗重力伸展

一般多利用上肢，调节肩关节，而不在头部上进行调节，这样可防止发生痉挛。

（3）使肩关节外展、上肢上举，利于脊柱、髋关节、下肢伸展、抑制全身屈曲姿势。

（4）使上肢外展、外旋向脊柱后方伸展，可抑制屈肌痉挛，特别是颈部肌群与胸肌群，促进手指自发性伸展，这种调节，可在坐位与立位下进行。

（5）使前臂外旋，可利于拇指外展及全手指的伸展。

3、骨盆、下肢关键点调节：

（1）屈曲下肢，促进髓关节外展外旋，踝关节背屈。

（2）使下肢伸展外旋、促进双下肢外展，外旋，开大股角，纠正下肢交又及剪刀步态。

（3）使足背屈，抑制下肢伸肌痉挛。促进踝关节背屈。

（4）使骨盆后倾，坐位下使骨盆后倾，由于上部躯干代偿向前而促进屈曲姿势，立位时骨盆后倾，可促进全身伸展姿势。

（5）使骨盆前倾，坐位时使骨盆前倾可促进躯干伸展，立位时骨盆前倾可使脊柱向前，促进全身伸展姿势。

4、躯干的关键点调节：

（1）使躯干前屈，可抑制全身伸展姿势，使全身成屈曲的姿势，因而可促进全身屈曲姿势及屈曲运动。

（2）使躯干后仰(屈)，全身则形成伸展的姿势，抑制了屈曲姿势，促进了脊柱伸展姿势与伸展运动。

5、各种体位下关键点调节：

（1）俯卧位

①头部、上肢、肩关节的伸展可促进躯干与髋关节的伸展。

②头部背屈、上肢水平外展，肩关节后伸，可促进脊柱伸展、手指伸展及下肢外展。

③头部背屈并向一侧旋转，这时可促进颜面侧下肢屈曲外展并向上肢方向移动。

（2）仰卧位

①上肢向前方两手在胸前合拢。下肢外展，屈膝于腹部，这种调节可促进姿势对称。

②仰卧位屈髋、屈曲，可利于足背屈、纠正尖足。

（3）坐位

①使下肢外展，两下肢伸展成坐位(长坐位或伸腿坐位)，髋关节充分屈曲，可促进脊柱伸展和头部伸展。

②使上肢内收内旋，可使肩关节稳定，在拉起时或仰卧时便于头部的调节。

③在拉起时，手在前方按压胸骨使胸椎后突呈圆背状，可抑制颈部与肩关节后退。

④调节头部和上肢向前、抑制过度伸展的异常姿势，用于重度痉挛患者。

（4）立位

调节上肢向前、肩关节前屈、上胸部前屈，可抑制全身伸展，用于抑制手足徐动型脑瘫的伸肌痉挛。使上肢外展外旋，在躯干后方合拢，可抑制痉挛型脑瘫躯干、髋关节，下肢的痉挛，促进脊柱伸展、髓关节、下肢外展，外旋及伸展。

以上简要的介绍了各关键点调节的方法，但在实际应用时，应明确患儿的障碍情况，找出主要问题，在关健部位给予调节以诱导出正确的反应，抑制异常的反应。随着治疗深入， 从被动调节到主动的运动，促进小儿自主运动形成，发挥患儿主动的调节能力。

三、姿势反射的促进手法

促进姿势反射对赋活人的基本运动，再现正常的姿势反射具有重要作用，促进姿势反射的手法很多，采用的部位也不相同，以下主要介绍临床上最常用的从头部操作的颈立直反射的促进手法。

出发姿势：

患者取仰卧位，训练师位于患儿头部上方、左手固定患儿下颌部(以左手为例)，右手固定患儿的后头部。

操作手方法：

训练师双手缓慢上提后头部、使背部抬高离开床面，下颌抵胸，使颈部周 围肌群同时收缩并波及到肩部及腹部，这时训练师手中的头部有变轻的感觉后，继续上提头部，使头部向左侧回旋、当头部向左侧旋转时，肩部、上肢、躯干、髋关节、下肢都顺序向左旋转形成侧卧位。从侧卧位，继续牵引头部向左侧旋转形成俯卧位。当形成俯卧位后，训练师两手位置不变，(一手固定下颌，一手固定后头部)，左右旋转 头部，小儿用肘关节或手支撑，前胸离开床面，这时训练师继续牵引头部，左右旋转并向前牵拉，诱导出一侧下肢屈曲向前方移动。此手法多用在痉挛性双瘫患者，促进其两下肢交替向前的移动运动。

当患儿用双手支撑后，继续左右旋转躯干，使骨盆从床面上抬起，形成四爬位。此时训练师缓慢牵引头部向上，使体重向后移动，因髋关节与躯干的抗重力伸展而形成膝立位。

患儿形成膝立位后，训练师移动患儿侧方，仍用手固定头部，使体重移向一侧膝部(训练师侧)并继续旋转头部向训练师侧，另一侧下肢向前伸出形成单膝立位，这时训练师仍固定患儿头部，位于患儿前方，用力诱导使体重移动到向前伸出的下肢的足底，并逐渐地支撑体重，训练师继续用双手固定头部，向上牵引，患儿髋关节伸展，并向另一侧旋转头部，此时患儿站起用双侧足底支撑体重，诱导出立位姿势。

以上是从头部操作，促进颈立直姿势反射的促进手法，这种反射是无意识的动作，是人类基本运动功能的基础。治疗时可以与口头指示互相配合，调动患儿的主观能动性。此种促进手法，可从头部操作，也可从肩部操作，选择方法要根据患者的实际情况，重要的是以能诱导出正常的姿势反射为准。

叩击法(Tapping)又称叩打法或轻叩法，是对浅表感受器及固有感受器的刺激手法。目的是为了提高患者某一部位肌肉的肌张力，丰富患者的感觉运动经验。

根据叩击作用的目的，分为以下4种方法：

1、抑制性叩击法：

采用抑制性叩击，目的是为了刺激浅表感受器与固有感受器，使颈部、躯干部、四肢的姿势张力增强。通过小范围的反复轻轻叩打，激活痉挛肌的相反肌群，使之产生痉挛拮抗肌的相反抑制。例如肱二头肌痉挛肘关节屈曲时，训练师可一手在肘部下方支撑，另一手叩击患者前臂，激活肱二头肌的拮抗肌，肱三头肌收缩，使肘关节由肱二头肌收缩的屈曲状态，出现伸展状态，这是由于叩击激活了肱二头肌的拮抗肌，肱三肌收缩的缘故。

如腓肠肌痉挛时，可使患者俯卧位，膝关节屈曲小腿抬高，这时可叩击足底，可使膳肠肌的拮抗肌胫前肌被激活，由于胫前肌收缩，使下肢伸展而抑制了腓肠肌的痉挛。临床上多用在痉挛性脑瘫，目的是活化痉挛的相反肌群，使其收缩，起到相反抑制的作用。

2、压迫性叩击：

压迫性叩击多用在对抗重力，保持姿势，增大姿势张力作用，适用于手足徐动型脑瘫或共济失调型脑瘫，因其不随意运动、活动范围过大、稳定性差而不能维持一定姿势。治疗时患者多取坐位，两手在前方支撑，训练师可在患者后方，从肩部向下给予压迫性叩击，先向下压迫，然后再松开、一压一松反复进行，使肩关节肌肉收缩、维持对称的姿势。压迫性叩击可在各种体位下进行。

3、交互性叩击：

交互性叩击治疗法，是利用相反神经支配刺激建立平衡反射的手法。治疗时训练师用一手轻椎身体一定部位，使身体向前、向后、向左，向右失去平衡，然后再用一手轻甲使之又恢复平衡的治疗手法。交互性叩击适用于手足徐动型脑瘫平衡功能障碍的患者。

4、轻抹（扫)叩击：

轻抹叩击法沿着想要诱导出运动的方向，在一定肌肉相对应的皮肤上给予轻抹(扫)刺激，使这个特定肌群收缩产生运动，使主动肌与拮抗肌发生协同作用。例如在俯卧位时上肢支撑、作抬头训练时，当患者抬头时，在下颌处停止轻抹叩击，而当患者低头时则立即用手轻抹（扣击）下颌，使小儿头部上抬，保持头正中中、促进抗重力肌发育。对上肢屈曲的患者，训练师可用双手在上肢的两侧，从近位端向远位端作轻抹叩击，可使肢三头肌收缩，出现上肢伸展的效果。

以上介绍了4种常用的叩击手法，在治疗前要根据患者病情选择适当的叩击手法，治疗时要观察患者反应，过强的叩击可引起异常反应，过弱刺激往往达不到治疗效果，治疗时如出现异常肌紧张，应停止叩击，查找原因。叩击疗法在开始时，反应多不明显，这是因为刺激未达到阈值，不应停止，要坚持下去就可以出现效果。应根据患者的反应、调整叩击的强度。

婴幼儿的早期训练与典型示范，目前对于小儿脑性瘫痪没有统一的治疗方法，现介绍婴幼儿早期的一些训练，以及精选英国伦敦Bobath中心和日本Bobath病院的经典资料中对最常见的痉挛型双瘫、年长儿痉挛型四肢瘫的治疗手技，供参考。

婴幼儿早期训练：

早期运用运动疗法效果明显。将功能训练主体方法导入发育训练。图4―2、4―3为正常伸展模式练习，患儿下肢稍外展、外旋，颈部、脊柱、髓关节部分充分伸展。图4―3中同时诱导上肢的正常支持性。加压迫刺激臀部来增强此种姿势，还可和上肢下一阶段的“降落伞反应”结合起来进行。训练伸展模式是立位不可少的必要姿势。图4―4为很好的利用母亲膝和腹部，使患儿的上肢稍向后伸展来诱发躯干和颈部的伸展。图4―5在拉起同时诱发患儿积极地屈曲颈部，从这种姿势前后左右，一点点地拉动，尤其是练习躯干上部颈立直运动。两手合拢在中央，用手去接触口是婴儿发育的最基本动作行为。