微创手术治疗腰椎管狭窄

---------神经外科脊柱脊髓专业组

2008年11月3日， 神经外科菅凤主任进行了我院第一例显微镜下椎管减压的微创手术，手术顺利，患者术后症状明显改善。患者是72岁女性，患者2年前出现右侧臀部和右下肢疼痛，7个月前出现左下肢麻木。在外院做过“小针刀”和胶原酶介入治疗，症状未缓解，并出现右足疼痛。入院后查体，患者步态不稳；双足背屈跖屈力弱，双下肢肌力5级减；左大腿外侧、右大腿后侧和右足感觉减退；双侧膝腱反射亢进。结合MRI和CT，诊断为腰椎管狭窄。患者及其子女曾就诊过多家医院，告之手术治疗，椎管减压加椎弓根内固定，考虑手术风险和费用的问题，一直没有决心手术，来我院门诊咨询菅凤主任后，得知可以微创手术解决后，入院就诊。考虑患者高龄、心功能欠佳、椎管狭窄主要由黄韧带肥厚引起，我们采用显微减压手术---即在显微镜下，使用高速麽钻将患者部分半椎板磨除，利用显微镜从不同角度将椎管内增厚的黄韧带咬除，椎管内充分减压，并维持脊柱原有稳定性。目前，患者预后良好，症状明显缓解，手术后5天出院。首都医科大学宣武医院神经外科吴浩

椎管狭窄的原因很多，可分为原发性和继发性，继发性在临床上常见，主要由黄韧带肥厚、小关节增生、腰间盘突出、后纵韧带钙化、损伤移位、脊椎滑脱和医源性等造成。由于椎管狭窄症是一个慢性的退变过程，早期症状常不明显，患者常有不十分明确的慢性腰痛史及轻度活动受限，还可表现为腰疼、腰胀、腰部束带感，这些症状往往在活动或工作后加重，休息后得以缓解，但腰部和臀部的疼痛通常不易立刻消失。由于症状较轻，许多患者没有放在心上，认为是人体老化的正常现象，随着病情的发展可出现下肢麻木、发凉、甚至感觉减退。最终会出现腰椎管狭窄症的典型症状-----神经性间歇跛行，即在行走时下肢后侧或后外侧出现麻木、疼痛，通常这种症状由下腰部向腿部移行。神经性跛行的一个明显特征是当腰椎处于伸直位时症状加重，而弯腰时缓解。这是因为当伸直位时，腰椎管的容积变小，前屈时则变大，所以许多椎管狭窄患者在手扶轮椅或购物车行走，或骑自行车时感觉正常，直立时疼痛反而加重。上述表现常为慢性发展，严重时可出现大小便失禁，性功能障碍，甚至截瘫。　综合患者的症状、体征以及影像学检查，尤其是CT及MRI，诊断退行性腰椎管狭窄通常并不困难。

对于椎管狭窄的治疗方法分为手术和非手术治疗，非手术治疗包括 药物治疗、功能锻炼 、硬膜外腔注射（激素）、各种理疗。上述多种非手术疗法只是在一定范围、一定程度上缓解症状，当疼痛发展到持续地影响患者正常生活、工作时，则应考虑手术治疗。手术治疗：按照椎管狭窄的病理变化，目前治疗椎管狭窄症的手术大概分为三类：即单纯减压术、减压+融合术、微创手术。传统上对于椎管狭窄的手术方式是单纯减压术和减压+融合术，椎板切除减压及神经根减压是治疗腰椎管狭窄的标准术式。即通过切除椎板、关节突、韧带等结构，来扩大椎管容积、解除神经压迫。当椎管狭窄合并一些特殊情况时，采用单纯减压术难以获得持久的疗效，应在减压术的同时进行融合。由于腰椎融合术多需要使用脊柱内固定，故融合术的医疗费用明显高于单纯的减压手术，术后患者恢复时间长，并发症多。近年来，微创手术是外科手术的大趋势，对于椎管狭窄的新微创手术不断涌现，神经外科在开展脊椎手术以来，一直将神经外科的微创理念贯穿其中，显微镜和麽钻的常规使用是开展微创手术的基础和条件。该手术在显微镜下进行，使用高速麽钻将患者部分半椎板磨除，但不伤及小关节和棘突，并从不同角度将椎管内增厚的黄韧带咬除，并将患侧的侧隐窝扩大，椎管内减压充分。手术特点：只磨开一侧的部分半椎板，保留了棘突和小关节，故手术的创伤极小，绝大多数老年患者均可耐受，对于脊柱的稳定性几乎没有影响。手术应用显微镜，故视野良好，更好的保护神经根，减少并发症。患者手术后第二天可下地活动，住院时间大大减少，手术相关费用也显著降低。该手术的成功进行，是我们能更好的服务广大患者。