甲状腺结节
(thyroid nodule)
内容
n概 述
n分 类
n诊 断
n治 疗
n特殊问题
定 义
n不同检查方法,甲状腺结节表现不同
n触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块
n超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域
n不同检查方法之间，结节发现情况不一致
n查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示
n查体未触到结节，但超声检查发现结节
n查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节
流行病学
n一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3％-7％，超声20％-70％ 。
n绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5％。
病因及分类
依病因分为：
n增生性结节性甲状腺肿
n肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤
n囊肿
n炎症性结节
诊断
n核心：鉴别结节的良、恶性。
n详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。
临床表现
n查体或超声检查发现;
n多数无症状;
n极少数有局部压迫表现;
n少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。
病史
n重点关注：
n年龄
n性别
n头颈部放射线检查治疗史
n结节大小、增长速度
n局部症状
n甲状腺功能异常相关症状
n家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardner’s综合征。
体格检查
n应重点关注：
n结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。
提示恶性病变可能的临床证据
n有颈部放射线检查治疗史
n有甲状腺髓样癌或MEN2家族史
n 年龄小于20岁或大于70岁
n男性
n结节短期内明显增大
n出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难
n结节质地硬、形状不规则、固定
n伴颈部淋巴结肿大
实验室检查
n甲状腺功能检查
n所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。
n绝大多数恶性结节患者甲功正常。
n如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。
n血清TPOAb和TgAb检查
n是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。
n但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
n甲状腺球蛋白(Tg)水平测定
n多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。
n血清降钙素水平的测定
n对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。
辅助检查
n高清晰甲状腺超声检查
n甲状腺核素显像
n甲状腺MRI和CT检查
n甲状腺细针吸取细胞学活检(FNAC)
高清晰甲状腺超声检查
n是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。
n不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。
n所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。
n报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。
高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征
n微小钙化;
n结节边缘不规则;
n结节内血流信号紊乱
n评价：
n三个特征特异性高，均达到80％，但敏感性较低，29％-77.5％。
n单独一项特征不足以诊断恶性病变。
n但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87％-93％。
高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征
n低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中;
n低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。
甲状腺核素显像
n惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。
n依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。
n“热结节”占10％，“冷结节”占80％。
n“热结节”中99％ 为良性，恶性极为罕见;
n“冷结节”中恶性率5％-8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。
n本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。
n值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。
甲状腺MRI和CT检查
n在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。
n在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。
甲状腺细针吸取细胞学活检(FNAC)
n是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法
n文献报道敏感性83％，特异性92％，准确性95％
n怀疑恶性变者均应进行FNAC
nFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案
n值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤
值得注意的几点
n结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见;
n结节的良、恶性与结节是否可触及无关;
n结节的良、恶性与结节单发或多发无关;
n结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。
治疗
n依据
治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。
治疗
n甲状腺恶性结节的处理
n良性结节的处理
n可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理
n儿童甲状腺结节的处理
n妊娠期间甲状腺结节的处理
甲状腺恶性结节的处理
n 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。
n甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。
n甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。
良性结节的处理
n绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。
n需要随诊，每6月-12月随诊一次。
n甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。
n只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。
良性结节的几种治疗方法
nL-T4抑制治疗
n手术治疗
n超声引导下经皮酒精注射(PEI)
n放射性131碘治疗
L-T4抑制治疗
n目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。
n总体效果不理想
n不良反应明确
n不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。
L-T4抑制治疗
n适用于
n生活在缺碘地区;
n结节体积小，且年纪轻;
n结节功能非自主;
L-T4抑制治疗
n不适于：
n血清TSH水平
