治疗老年人便秘食物与药物选择
1 增加肠内容积（膨松剂）山东中医药大学附属医院保健科陈泽涛
1.1 增加饮食摄入量
对于功能性便秘患者，有研究表明, 饮水量 500 ml/ d的老年人便秘患病率高[3]。有报道显示，胃结肠反射与进食的量有关，1000cal膳食可刺激结肠运动，350cal 则无此作用。
1.2 膳食纤维
胡敏娟等人认为，食高纤维食物使老年便秘的发生率明显降低[4],罗溆华等观察由主治医师、营养师从病人病情、营养角度及便秘的常见原因制订食疗方案对改善老年便秘有显著疗效[5]。营养学研究证明，膳食纤维可以直接进入大肠，刺激和促进肠蠕动，使粪便易于排出。膳食纤维又称食物纤维，是植物性食物中含有的不能被人体消化酶分解利用的碳水化合物，包括纤维素、半纤维素、树胶、果胶、木质素等物质。纤维素含量高的食物主要存在于新鲜蔬菜及谷类食品中，水果中的果胶与纤维素同工。其中蔬菜中以蒜苗、芹菜、韭菜、菠菜、笋干、玉兰片、绿豆芽，谷类食品中以玉米、大米、高粱、燕麦、荞麦、玉米、黍类等所含的纤维素较高。Sullivan的研究表明来源于水果、蔬菜、谷物的不溶性膳食纤维能用于治疗便秘和含多糖或纤维素衍生物的药物[6]。嘱每天摄入膳食纤维25~30g为佳。另外，粗细搭配，利用蛋白质的互补作用，可提高营养价值，促进肠蠕动，利于通便。过量摄食膳食纤也可引起自主神经功能障碍有腹泻、腹胀、肠内粪石梗阻的副作用，影响维生素和微量元素的吸收，尤其对老年人，应特别注意适量。
1.3 容积性药物选择
药物选择有欧车前子、甲基纤维素等[7]。欧车前亲水类黏胶是从车前子外壳中提取的天然植物纤维, 亲水性强, 有较好的疗效和安全性。现代药理学认为，胖大海通过增加肠内容积增加容积，有机械刺激作用而致缓泻。
2 提高肠内渗透压
在膳食中加魔芋, 能吸收水分, 增加粪便含水量, 缩短食物在肠道内运转的时间和排便时间, 同时增加肠道双歧杆菌的数量, 利于排便。老年人便秘一般选用乳果糖类药物，乳果糖或聚乙二醇，其为不吸收性糖，可在肠腔内形成高渗状态，刺激肠道发挥导泻作用。老年便秘口服乳果糖溶液起始剂量以15～30m l/ d为宜[8]。则总有效率为93. 7%。乳果糖属于糖类泻药, 进入结肠后会分解成小分子的有机酸,可起到增加粪便中的水分、防止粪便过干过硬的作用。白色合剂、复方硫酸镁散属于镁盐类泻药，其主要成分是硫酸镁, 具有增加粪便中的水分及刺激肠壁收缩的作用。渗透性泻药适用于中、重度便秘患者, 但它只能短期使用, 否则会引发水电解质紊乱及高镁血症。
3 润滑性物质
饮食上适当增加高脂肪食物摄入量，核桃、松子、黑芝麻富含油脂，现代医学研究证实，这类坚果中所含的脂肪，有利于清除胆固醇的不饱和脂肪酸，能润滑肠道而通便，传统医学认为入肾经，通过滋肾生津润燥，缓解便秘症状。木耳、银耳、海参润滑性食物，可治疗老年血虚肠躁和功能性便秘，对非糖尿病患者指导其常饮蜂蜜水, 润肠通便作用更好。甘油、液体石蜡、开塞露等效果明显，但长期应用润滑性泻剂可导致脂溶性维生素吸收不良。中医运用麻子仁、决明子、阿胶等滋阴补血润肠，陆永昌用滋肾润肠通幽汤仿增水行舟之意，治疗老年体虚便秘。中成药常见麻子仁丸。《仁斋直指方》中介绍：治老人虚人大便秘涩，阿胶二钱，连根葱白三片，蜜二匙，水煎，去葱，人阿胶、蜜溶开，食前温服。此法对虚弱大便秘涩者适宜。
4 产气物质
适量食用产气蔬菜如马铃薯、萝卜、洋葱、黄豆、生黄瓜等，《日用本草》云：萝卜宽胸脶、利大小便。中药桔皮、莱菔子、 厚朴、香附、槟榔适宜腹气不通便秘之人。秘者欲便不得，甚则腹中胀痛，胸胁痞满。木香、乌药、沉香调理顺达气机，中医常用六磨汤调理腹气不顺之便秘。
5 促胃肠动力
B族维生素食物可以促进消化液分泌，维持和促进肠蠕动，酵母、粗粮、豆类及其制品含量丰富。其中焦磷酸硫胺素(vitB1)增加肠蠕动效果显著[9]。该类泻药主要包括西沙必利(普瑞博思)、 莫沙必利(加斯清)、 多潘立酮( 吗丁啉) 等, 其作用特点是可以作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质或直接作用与胃肠道平滑肌，增加胃肠动力，促进肠道蠕动，帮助便秘患者产生便意。促胃肠动力药适用于胃肠动力差的便秘患者。中医补气类药物如黄芪汤、参芪粥等也有同效。金匮肾气丸通过补益肾气，增强胃肠运化之力。
6 微生态制剂
如丽珠肠乐、米雅、金双歧、合生元等含双歧杆菌，国外的一项研究表明对于老年慢性便秘患者，该类药物可以作为辅助用药，改善肠道菌群。因此，也被用作功能性益生菌来改善人类健康有助于防止便秘［10］。多饮酸奶也有改善便秘的作用，而牛奶则相反。
7 刺激性泻剂
可分为蒽醌类、多酚类、蓖麻油、脱氧胆酸等，中国慢性便秘诊疗指南建议选用通便药物时考虑药效安全性、药物依赖性以及价格，应避免长期使用刺激性泻剂。适合脏腑燥热的实证便秘，结肠黑变病的发生与大剂量滥用蒽醌类药物有关[11], 蒽醌类泻药的致病作用在国际上已基本达成共识。
如常用的中药泻剂如大黄、芦荟、番泻叶、决明子等及以此为主要组成的中成药,如牛黄解毒片、通便灵、复方芦荟胶囊、积实导滞丸、新清宁片、胆宁片、麻仁润肠丸,乃至广泛应用的减肥药排养颜胶囊等等。此类泻药购买方便，价格低廉，起效迅速，通便力强，患者易于接受，但久用易产生依赖性。
8 经皮吸收握药
中国也叫敷掌心法。治疗积聚及老人虚寒便秘,可用巴豆霜、干姜、良姜、白芥子、甘遂、槟榔的等量粉末，以饭合丸,，早晨用花椒热水洗手，在掌心涂香油，各握一丸药，不久可泻下。北京中医学院刘渡舟教授也介绍过用此法治疗老年便秘。现在日本的渡边贞夫正热心研究握药中的药物与气的关系。美国曾有握药实验的记录实验证实。人体最宜吸收药物的是手掌的劳宫穴及眉间的印堂穴。握药是通过皮肤吸收药物，但其具体机制尚不明确。
9 综合运用
中药选用六味安消胶囊短期调整，宽中理气，润肠通便，调节血脂。不良反应少的聚乙二醇，维持治疗选用中药麻仁润肠丸、白术粥、五仁粳米粥、桑仁粥等粥，姜春英等人用自制药灵菇合剂治疗功能性便秘[12]。老年便秘患者大多食欲不佳，消化吸收功能较弱，而粥食既富营养又容易消化吸收，用中药熬制的药粥更是食医兼得，可予品食之。
当然，在选择具体药物时，必须考虑每一个患者的具体情况，若该老人合并肾功能衰竭，就应避免使用容积性泻剂、盐类渗透性泻剂和刺激性泻剂; 若合并心功能不全，则应避免服用盐类渗透性泻剂; 若合并严重糖尿病，应慎用乳果糖; 若在就诊之前，已自行长期服用刺激性泻剂并产生依赖时，则应考虑逐步减少刺激性泻剂的用量，同时以其他更安全的药物替代。 （山东中医药大学研究生 田雪芳整理）
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