病毒性心肌炎的临床诊断误区及治疗

1、心肌炎是指心肌局限性的或弥漫性的急性或慢性炎症病变。包括：

（1）感染性：以病毒感染引起的病毒性心肌炎为主；

（2）过敏、变态反应或风湿性疾病过程中引起的心肌炎；

（3）理化因素引起的心肌损害。病毒性心肌炎是以嗜心性病毒引起的心肌炎症，尤以柯萨奇病毒引起的心肌炎最为常见。在平时生活中某些诱因如细菌感染、过度疲劳、营养不良、气候剧变、妊娠和缺氧等可使机体的免疫力下降而导致病毒感染。以青少年发病率较高，发病率有逐年增高的趋势。本病经过积极治疗大多预后良好，少数可出现严重心肌损害，出现心力衰竭、心源性休克、心律失常而危及生命。部分可演变为心肌病。河南省内黄第二人民医院心血管内科冯保林

2、病毒性心肌炎的诊断

病毒性心肌炎由于缺乏典型的临床表现，多数临床辅助检查缺乏特异性，临床确诊相当困难。由于病变广泛程度和严重程度的不同，临床可无症状，也可出现严重的心律失常、心力衰竭、心源性休克和猝死。

病毒性心肌炎诊断参考标准

1）病史与体征

在上唿吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、心力衰竭或阿―斯综合征等。

2）上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变

①窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。

②多源、成对室性早搏，自主性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。

③2个以上导联S-T段呈水平形或下斜形下移≥0.05mv或S-T段异常抬高或出现异常Q波。

3）心肌损伤的参考指标

血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、CK-MB明显升高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常、核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。

4）病原学依据

①在急性期从心内膜、心肌心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

②病毒抗体:第二份血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性（临床有不同实验室标准）。

③病毒特异性IgM：以≥1：320者为阳性。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。

对难以明确诊断者，可长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病毒学检查。在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外β―受体功能亢进症、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病等。

3、病毒性心肌炎的常见诊断误区

目前国际上尚无统一的病毒性心肌炎诊断标准，其误诊情况十分严重。临床上容易和病毒性心肌炎造成误诊的疾病常见的有以下几种。

1）甲状腺机能亢进症

临床上将甲状腺机能亢进症误诊为病毒性心肌炎者屡见不鲜。如果刚好发病前有上唿吸道感染史，更难以鉴别。甲亢病人心率较快，自觉心悸、胸闷，但此类病人往往多汗易怒，体重下降，手震颤阳性。临床查甲状腺功能可确诊。按甲亢治疗有效。值得一提的是甲亢病人多伴有心脏改变，临床增加误诊率。

2）β-受体功能亢进综合征

临床将β―受体功能亢进症误诊为病毒性心肌炎者最为常见，尤其在基层医院。本病以年轻女性多见，常因心悸气促、阵发性胸闷、胸痛就诊，心率较常人稍快，追问病史多与情绪刺激有关，与劳力无关。每次发作持续数小时，伴有叹息等症状，查超声心动图无异常发现，应用β―受体阻滞剂效果良好。

3）二尖瓣脱垂综合征

临床上二尖瓣脱垂综合征可出现心悸、胸闷、胸痛，甚至伴有各种心律失常，心电图可出现ST-T异常，因而易误诊为病毒性心肌炎。本病心脏杂音较明显。临床超声心动图以及心肌坏死标志物有助鉴别诊断。

4）不明原因的心律失常

临床上很多心律失常如房性期前收缩，室性期前收缩找不到具体原因，如果刚好上唿吸道感染后出现，容易误诊为病毒性心肌炎。对此类病人要进一步观察，检查心电图和心肌损害标志物，不要随意下病毒性心肌炎诊断。

5）冠心病

患者出现心悸、胸闷、阵发性胸痛，心电图有ST-T改变，心肌酶升高。在青少年考虑病毒性心肌炎，如果是中老年患者，且有病毒感染史，诊断容易混淆。但冠心病在心电图和心肌酶方面有其动态演变规律，必要时行冠状动脉造影，以明确诊断。

6）风湿性心肌炎

风湿性心肌炎患者除具有心前区不适、心悸、胸闷、胸痛甚至唿吸困难外，其主要表现有心脏炎、多发性关节炎、舞蹈症、环形红斑、皮下小结、发热。抗“O”可增高，血沉增快，血清C3补体增高，链球菌抗原实验阳性。

4、病毒性心肌炎的治疗

1）休息

病毒性心肌炎主要是休息。休息可减少心肌耗氧量，减轻心脏负荷。休息以及早期诊断，早期治疗对其预后有重要的意义。对症状明显，心电图及其他辅助检查明显异常者，急性期应卧床休息2―3个月。症状和体征较轻时可好转后适当室内活动。发病后半年，症状体征及检查均恢复正常者可半量工作，并根据患者的心功能情况适当调整休息时间。

2）抗病毒治疗

病毒性心肌炎发病时病毒血症及溶细胞性T淋巴细胞损伤心肌的高峰已经过去，但心肌内病毒复制及其引起的自由基损伤仍在继续进行。但抗病毒药物多不能进入细胞内部，在急性期采用自由基清除剂维生素 C为主，抗病毒及免疫治疗为辅。在病毒感染期间可酌情选用利巴韦林、阿昔洛韦、转移因子、干扰素以及中药清热解毒治疗。

3）针对心肌治疗

正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶，能及时将氧自由基清除掉，使心肌细胞免受损害。心肌炎急性期需采用自由基清除剂、维生素C、辅酶Q10、维生素E等治疗，特别是大剂量维生素C疗效肯定，症状消除快，常用量150―200mg/(kg.d),静脉滴注，一般4周为一疗程。也可用中药黄芪注射液40mg每日一次静脉滴注。

4）改善心功能

病毒性心肌炎可以出现心力衰竭，临床可使用强心利尿及血管扩张剂进行治疗。顽固性心力衰竭可合用多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药物治疗，急性肺水肿时可少量使用吗啡治疗。对心源性休克者大剂量维生素C100-200mg(kg.d)静脉滴注，血压低者可以重复使用，每6小时一次，也可以配合使用多巴胺。

5）抗心律失常药应用

对窦性心动过速无心力衰竭者，可选用β―受体阻滞剂阿替洛尔或钙拮抗剂维拉帕米治疗。频发室性期前收缩时应用美西律或胺碘酮治疗。传导阻滞或心动过缓时应用阿托品等药物治疗。

6）抗生素以及激素应用

细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，为预防细菌感染引起的心肌免疫反应，在治疗开始时清除链球菌感染灶或带菌状态常规使用抗生素治疗，具体选用时可根据不同情况或根据咽培养选用敏感抗生素。病毒性心肌炎的激素治疗一直存在争议，大多认为心力衰竭、休克、严重传导阻滞治疗效果不佳时可短期试用糖皮质激素治疗。

7）其他治疗

除以上治疗外，临床可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），能减轻心肌重量，抑制心肌的炎症反应。为提高机体免疫力可使用胸腺肽、丙种球蛋白等药物。

目前病毒性心肌炎尚无十分有效的防治措施，临床仍然以综合治疗为主。因此我们强调努力降低临床误诊率，早期治疗的重要性。