径甲状腺手术有什么体会？

[摘要]目的：探讨经胸部途径腔镜甲状腺切除术的可行性与安全性。方法：回顾分析36例经胸部途径胸骨前入路腔镜甲状腺切除术,对腔镜甲状腺切除术的手术适应症、手术方法、疗效等进行讨论。结果：35例成功地施行了腔镜下甲状腺切除术,平均手术时间105min,平均术后住院时间5.2d(4~7d),无神经或甲状旁腺损伤及其他并发症，1例中转开放手术。结论：经胸部途径腔镜甲状腺切除术安全可行,术后颈部无疤痕,胸部疤痕小且隐蔽,美容效果优势明显,值得临床推广应用。　

随着经验的积累和器械的不断改善,腔镜下手术已不再局限于在腹腔等体内原有的空腔内进行,已开始向潜在腔隙或无腔隙区域发展。1997年Hüscher等首次将腔镜技术引入甲状腺外科，成功实施了腺叶切除术[1]，腔镜甲状腺切除术改变了在颈部切口的传统,把手术切口微小化并隐藏起来,达到裸露的颈部没有手术瘢痕的美观效果,得到人们的一致认可[2-3]，这也是该手术的最大价值。但由于颈部解剖复杂,甲状腺血供丰富,周围邻近重要的神经血管等器官,颈部又没有天然手术空间,因此手术操作具有相当难度，我们自2005年开展腔镜下甲状腺手术,至今共收治36例,获得了满意的效果现总结报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料本组36例，男9例，女27例，平均年龄31.5岁(19-54岁)。以发现颈前肿物数天至数月不等为主诉,颈前可触及不同大小的肿块,表面光滑,边界清,可随吞咽上下移动。术前彩超定位明确，大小1-4cm，21例为单发，8例为单侧多发，7例为双侧发病。根据彩超结果，均考虑为良性肿瘤，颈部无肿大淋巴结。

1.2手术方法气管内插管全麻。患者取仰卧位两腿分开，颈肩部略垫高。用生理盐水500加肾上腺素1支配制成“膨胀液”，在前胸预造空间区做皮下注射。

在两乳头中间作一1.2厘米横行小切口，用自制无损伤穿刺棒在深筋膜浅面穿刺分离，建立置镜通道，置入30度腔镜所用trocar，荷包缝合此切口，收紧荷包，以防止漏气及固定trocar，充入二氧化碳气体，压力为6mmHg。然后在左、右乳晕上缘各作0.5厘米小切口用无损伤穿刺棒经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向穿刺分离，建立皮下通道，分别置入0.5厘米trocar，并插入手术器械及超声刀。在腔镜直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜。沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面。通过体外触摸确定甲状腺位置后，用超声刀切开颈白线，对于肿瘤较大超过3厘米者横行切断舌骨下肌群，纵行切开甲状腺外层被膜，小心分离显露甲状腺,沿甲状腺真被膜钝性分离周围组织,充分显露腺体及突出的肿瘤，结合术前彩超定位,决定切除范围,用超声刀沿结节周围正常甲状腺组织以慢功率操作，直接将结节切除。

如拟行腺叶切除，先用剥棒钝性分离腺叶周围，以超声刀紧贴腺体切断甲状腺下动静脉，中静脉，上动静脉，纵行切断甲状腺峡部，再从甲状腺下极紧贴甲状腺被膜自下而上完整切除。将切除的标本放在标本袋中从中间的切口取出。术中常规送冰冻切片。1例为甲状腺乳头状癌，未侵出包膜，行腺叶+峡部切除、颈动脉鞘淋巴结清扫。冲洗手术野,无明显渗血后,缝合颈白线和舌骨下肌群,将一根剪有侧孔的引流管(我们选择普通输液管)从舌骨下肌层插入甲状腺切面处,再将引流管从病变对侧或双侧乳晕切口引出，接负压吸引器，术区加压包扎。

2、结果

本组36例患者中35例成功完成胸骨前入路腔镜甲状腺手术,手术时间90-165分钟,平均105分钟，术中出血30-60ml,平均40ml，，术后病理甲状腺腺瘤23例，结节性甲状腺肿12例，甲状腺癌1例。甲状腺癌患者随访17个月无复发、转移。

术后伤口引流管在每日小于10ml时拔除,一般放置48-72小时，术后4-7天出院,平均5.2天。35例中,2例术后颈部肌肉稍有发疆,经过理疗后很快恢复，无一例神经损伤,无致声嘶、呛咳,无旁腺损伤，无大出血，无纵隔气肿等严重并发症，病人对手术效果特别是美容效果非常满意。1例为左甲状腺上极肿瘤，约4厘米大小，术中显露上极血管困难，操作中有小血管撕裂出血，无法直视下止血，为防止意外损伤而中转改为开放式手术，手术顺利，无术后并发症。

3、讨论

腔镜下甲状腺切除术我们采用了石井等[4]介绍的三孔法并加以改进,从胸部入路,手术操作空间大,不但颈部完全无疤痕,而且手术适应征广，相对于经腋入路，更适用于双侧甲状腺肿瘤，无重大并发症发生。一方面具有极佳的美容效果,符合病人的心理要求,另一方面我们采用术前用加肾上腺素的生理盐水皮下注射,术中应用超声刀止血,明显地减少了出血。

由于出血少,再加上内镜的放大作用,局部解剖结构非常清楚,喉返神经及甲状旁腺都能得到清晰的暴露,只要操作得当,很少发生损伤、并发症发生率不高。通过减少生理与心理创伤的总和，从而达到微创目的[5]。我们掌握腔镜下甲状腺切除术适应症包括内科治疗效果不佳的单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等良性疾病。尽量选择结节