1、吻合方式及操作技巧是术后吻合口瘘发生的主要因素之一。
2、感染和营养不良衰竭是主要死亡原因。
3、三管(胸管、胃管、营养管)畅通是治疗的关键所在。
1资料与方法
1.1临床表现与诊断
临床表现因吻合口部位和瘘发生时间不同而不同。胸内早期瘘多发生在术后3~6天，症状较重，体温升高达39以上，单纯退热药不易控制，脉搏心率加快，胸痛、胸闷、呼吸困难。听诊术侧呼吸音减弱，叩诊局部浊音或鼓音，胸腔穿刺可抽出气体及混浊酸臭的稀薄脓液或胃液。血化验示白细胞增高，以中性粒细胞增高为主，X光透视下造影检查见造影剂自吻合口外溢即可确诊。
瘘发生的时间愈晚，症状愈轻，有的仅表现为持续低热，造影检查可发现小瘘口。本组有3例晚期小瘘，其中2例无任何症状，常规吻合口造影时发现线状瘘口，周围无明显炎症阴影，1例持续低热，造影发现小瘘及吻合口旁直径约2.0cm的包裹性小脓腔，改变体位，造影剂可返回胃内。颈部吻合口瘘全身症状多不明显，可有体温升高，白细胞增高，局部红、肿、热、痛，切开后有腐臭脓液，有胃液、涎液和/或气体外溢即可确诊。
1.2治疗方法
根据吻合口瘘发生的时间、部位、瘘口大小及病人的全身情况采用不同的治疗方法。胸内较大的早期瘘症状均较严重，资料显示死亡率很高[4]，治疗早期应以抗感染为主，首先是胸管通畅引流和胃管减压吸引，两管有效引流可使全身中毒症状在3~5日内明显减轻，其次应给予有效抗生素治疗。感染基本控制后则应以支持治疗为主。胃肠道功能未恢复正常前，以静脉营养为主，恢复后则以营养管注入营养液为主(营养管系手术中自吻合口预先置入，其远端置于十二指肠远段，近端经吻合口随胃管从鼻孔引至体外)。营养液要富含动植物蛋白、脂肪、多种维生素及微量元素。本组3例胸内小瘘口均未行胸腔引流，仅禁饮食、胃管减压及营养管支持治疗，很快痊愈。颈部吻合口瘘要切开充分引流，禁饮食、胃管减压及营养管支持治疗。本组148例吻合口瘘在治疗过程中均未采取食管-胃重新吻合术及瘘口修补术，也未行空肠造瘘术。其中7例注入的营养液返流较重，由胃管吸出，造影发现营养管过浅或已返入胃内，均在透视下经导丝重新放置营养管于曲氏韧带以远，避免营养液返流。
2结果
本组吻合口瘘148例，除1例合并II型糖尿病，且对多种抗菌素过敏，继发双肺感染及切口感染，未能有效控制，瘘后15日死于感染性休克及多脏器功能衰竭外，余147例均痊愈。住院22~68天，平均住院46天，出院后3月、9月随访均无异常。
3讨论
3.1吻合口瘘的发病因素
(1)吻合方式及技巧：当前食管-胃吻合方式多种多样，据报道近年来采用吻合器机械吻合越来越多。本组全部为手工吻合，多数采用食管-胃粘膜悬入胃腔式吻合术(该术式吻合口瘘发生率为0.87％)[5]。我们认为：术中操作粗糙，边缘对拢不齐，针距过稀或过密，边距过窄，线结过松或过紧，局部污染等，是造成吻合口瘘的重要原因。
(2)吻合口区血运不良：术中胃网膜右血管损伤、扭曲、受压，吻合口区粘膜下血肿，均可造成愈合不良。
(3)吻合口涨力过高：颈部吻合或残胃过小的胸内吻合，可因张力高而影响愈合。本组颈部吻合口瘘的发生率为胸内发生率的8.8倍，与颈部吻合口张力高有关。
(4)局部炎症：吻合口区炎症水肿，组织坏死，可引起吻合口瘘。
3.2吻合口瘘的致死原因
感染和营养不良衰竭是吻合口瘘的主要死亡原因。胸内早期较大的吻合口瘘，若不能及时有效引流，多发生严重的全身中毒症状，感染性休克，甚至死亡。之后多因不能充分补充热量，长期营养不良，致使多器管功能衰竭死亡。年老体弱、合并糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍性疾病者，发生吻合口瘘死亡率较高。而胸腔晚期小瘘、尤其如已包裹局限的线状瘘、颈部吻合口瘘，一般不致死亡。
3.3吻合口瘘的治疗体会
以往报道吻合口瘘发生后的死亡率甚高，一般在40~60％，本组死亡率仅为0.68％(1/148)，我们认为治疗关键是控制感染和支持治疗，控制感染应重点放在通畅引流上，同时胃管减压吸引，尽量减少胃内容物从瘘口外溢，适当使用有效抗生素治疗，多数能平稳渡过感染关;随之支持治疗成为治疗的主要问题，早期可间断输血或输白蛋白、脂肪乳等，但经济代价较重，长期使用，广大病人负担不起，经鼻小肠营养管给营养液是既经济又有效的支持方法。
