体外循环冠状动脉血运重建策略？

Takagi等进行的Meta分析显示，与体外循环手术患者相比，非体外循环手术患者的全因长期(≥5年)死亡率增加7％该项Meta分析的纳入标准为随访时间≥5年的随机对照试验或校正后观察性研究。对478篇引文进行筛选后，共有5项随机对照试验和17项校正后观察性研究与检索主题相关且符合纳入标准。入选的22项研究中共纳入了10 4306例患者。针对5项随机对照试验进行的亚组分析(1486例患者)显示，非体外循环手术组的长期死亡率增加14％，但并无统计学差异(HR=1.14，95％CI：0.84~1.56;P=0.39);然而，针对17项校正后观察性研究的亚组分析(102820例患者)也显示非体外循环手术组的长期死亡率增加7％，此外，非体外循环手术组的吻合血管数更少，不完全血运重建也更常见。

Houlind等进行的Danish体外循环对非体外循环的随机对照研究中则报告，非体外循环手术患者的血管桥通畅率较低。这项多中心试验共纳入900例体外循环或非体外循环冠状动脉旁路移植术且年龄70岁的患者。该研究的不足之处在于仅481例患者(占术后长期存活患者的56％)在术后6个月接受了血管造影检查。在接受血管造影的患者中，体外循环组的血管桥通畅率显著高于非体外循环组并且狭窄率(5％vs.9％)和闭塞率(9％ vs. 12％)均更低。值得关注的次要终点比较结果包括：

①两种术式的左胸廓内动脉血管桥通畅率相似(95％);

②非体外循环组的静脉、桡动脉和右胸廓内动脉血管桥的狭窄率和闭塞率均更高;

③心室前壁区域的血管桥通畅率较高，而回旋支及右冠状动脉区域则较低，两组间存在较大差异且均有利于体外循环手术组。

非体外循环冠状动脉手术在上世纪90年代较为流行。该术式支持者对其怀有良好的愿望：降低冠状动脉旁路移植术的并发症发生率和死亡率。比较体外循环和非体外循环手术的早期观察性研究支持这些良好的愿望，研究显示接受非体外循环血运重建患者的院内并发症发生率和死亡率较低[1-6]。

然而，随后进行的良好设计校正后观察性研究及随机对照研究均对这些早期结果提出了质疑：尽管体外循环和非体外循环手术患者的院内严重并发症发生率和死亡率相似，但非体外循环手术患者的吻合血管数量较少，不完全血运重建更常见，并且血管桥通畅率更低[7-18]。此外，非体外循环手术患者的“可逆性”并发症比例较低，例如心房颤动、呼吸窘迫和出血[7,18]。尤其令非体外循环手术支持者感到失望的是，与体外循环手术相比，该术式并未降低术后神经认知功能障碍的发生率[18]。

ROOBY试验共纳入来自18家美国退伍军人医疗中心的2203例接受冠状动脉旁路移植术患者[15]。CORONARY试验纳入在19个国家的79家医疗中心内接受冠状动脉旁路移植术的4752例高危患者[16]。高危患者定义为高龄和存在共病(例如颈动脉狭窄、肾功能不全、糖尿病和左室射血分数降低)。GOPCABE试验共纳入来自12家德国医疗中心的2539例高龄(75岁)患者[19]。为了确定既往多项比较体外循环和非体外循环手术的研究所显示的非体外循环手术并无益处这一结果是否由于纳入的患者为低危或实施非体外循环手术的外科医师经验不足所致，CORONARY和GOPCABE试验均纳入了高危或高龄患者，并且均在随机化组时充分考虑到了外科医师经验的影响。

所有3项研究结果均显示，体外循环和非体外循环手术组的术后30天死亡率和卒中及肾衰竭需要透析的发生率相似[15-17]。此外，CORONARY和GOPCABE研究还表明两种术式的30天心肌梗死风险也相似。3项研究均发现非体外循环手术患者的吻合血管数量较少，表明该组中的不完全血运重建更常见。ROOBY研究还进行了血管桥通畅率分析，结果显示非体外循环手术组的大隐静脉和胸廓内动脉血管桥通畅率均更低。

非体外循环手术组患者术后30天内需要再次接受冠状动脉干预的比例更高，表明由于血管桥通畅率低或不完全血运重建导致其血运重建手术有效性欠佳。此外，ROOBY研究还发现非体外循环手术组患者术后1年内的心血管死亡率也更高。

总之，尽管由经验较丰富的外科医师来完成手术，纳入高危患者，并且非体外循环手术技术也在不断进步，但这些研究仍显示非体外循环血运重建策略并未降低患者的早期死亡率及卒中、心肌梗死或肾衰竭需要透析的发生率，并且再次发现非体外循环手术患者的吻合血管数量较少、不完全血运重建更常见、血管桥通畅率更低，并且术后1年内死亡率更高，这些观察结果令人担忧。

Takagi等和Houlind等进行的研究进一步确认了既往大量研究的结果，表明与体外循环手术相比，接受非体外循环手术患者的吻合血管数量较少、不完全血运重建更常见、血管桥通畅率更低，并且远期死亡率也更高。由于冠状动脉旁路移植术的有效性与血管桥通畅性及血运重建完全程度直接相关，因此非体外循环手术的长期死亡率更高并不意外[20-23]。这些观察结果明确支持应将体外循环手术作为血运重建技术的首选手术，而将非体外循环手术仅应用于体外循环风险大于低血运重建效果风险的患者(不宜接受体外循环的患者，例如存在广泛主动脉粥样硬化的患者)。

尽管我们为了改进非体外循环技术曾进行了诸多努力，但我们现在应该承认，使用非体外循环技术并不能达到与使用体外循环技术同样良好的血运重建效果。