肝纤维化的超声诊断

慢性乙型肝炎患者炎症及纤维化程度的超声与病理诊断的对照分析

Comparative study on chronic hepatitis B liver fibrosis and inflammation degrees between ultrasound diagnosis and pathology 贵州医科大学附属医院感染内科邓开盛

邓开盛1 田秀兰2 王军2 李俊2 王艳2 万华2 徐小元2＊ 程明亮1＊

[[关键词] 乙型肝炎； 肝纤维化； 病理； 超声诊断；

[Key words] Hepatitis B; Liver fibrosis; Pathology; Ultrasound diagnosis;

超声作为一种可重复非创伤性的检查方法在临床广泛应用。以往用超声对肝纤维化的评估很少考虑炎症对声像图的影响，而患者声像图的改变则是炎症坏死和纤维化的综合表现。本文根据超声成像原理用能反映炎症和纤维化声像图综合表现的五项超声指标进行观察并综合积分，与肝脏病理诊断对照分析，探讨超声在慢性肝炎肝纤维化及炎症程度诊断中的应用价值。

资料与方法

1病例选择

接受肝穿的慢性乙型肝炎患者106例，为2006年2月―2007年11月北京大学第一医院住院病人，诊断标准符合2000年制定的慢性乙型肝炎防治方案[2]，男性74例，女性32例，年龄19~70岁，平均年龄36.9岁。

2仪器及方法：

2.1超声诊断仪为SIEMEN G50型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率3.5

~5MHz。病人在肝穿前2天内行超声检查，检查前空腹8~12小时，静息状态下由两位经验丰富的医师检查，所有测量数据、超声描述及图像储存于超声工作站。

2.2 超声测量脾脏厚径，多切面观察肝脏实质回声情况[3]，根据超声特点对肝被膜光滑度、切面背向散射强弱、肝脏实回声粗细、回声光点分布均匀性及肝内血管走行情况进行观察并根据不同声像图表现分别给予相应的评分，见表1。

表1 肝脏声像图评分方案

1分

2分

3分

肝脏被膜

光滑

水波纹

锯齿状

背向散射

等回声

弱回声

高回声

实质回声

正常

密集

增粗

光点分布

均匀

局部不均匀

不均匀

血管走行

清晰

模糊

不清晰

3肝脏病理检查：

用G14号针经皮肝穿剌，肝组织标本长度1~2cm，常规石蜡切片，HE，Masson及网织纤维染色。病理诊断按2000年病毒性肝炎防治方案标准[2]，肝纤维化程度分S0~S4五期：S0为无纤维化；S1为汇管区扩大伴纤维增生；S2为汇管区周围纤维化，小叶结构保留；S3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4为重度纤维化或确定肝硬化。炎症活动度分G1~G4四级：G1为汇管区炎症，小叶内有变性及少数点、灶状坏死灶，G2为汇管区轻度PN，G3为汇管区中度PN，小叶内细胞融合坏死或见BN，G4汇管区重度PN，小叶内BN范围广，多小叶坏死。

4 统计学分析：

所有数据用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理。超声积分与肝脏炎症及肝纤维化相关性采用单向方差分析，多重比较采用LSD法（方差不齐时用Dunnett，s T3法），计数资料多组比较用x2检验，两组比较用t检验，p0.05为有统计学意义。

结果

1 病理检查结果：

1.1 ①炎症分级：G1 44例；G2 47例；G3 15例；G4 0例。②纤维化分期：S0 46例；S1 20例；S2 22例；S3 18例，S4 0例，见表2。

1.2病理改变：G1胞混浊肿胀，少数点、灶状坏死，淋巴细胞、浆细胞浸润；G2肝细胞混浊肿胀，灶性坏死，轻度碎屑状坏死，汇管区淋巴细胞、浆细胞浸润；G3肝细胞混浊肿胀，嗜酸性变，界板破坏，中度碎屑状坏死部分有桥接坏死。S0期未见纤维化，S1期汇管区扩大伴纤维增生；S2为汇管区周围纤维化，小叶结构保留；S3小叶结构不完整纤维间隔形成，小胆管增生。

表2 106例慢性乙肝患者肝穿病理检查结果（例）

S0

S1

S2

S3

合计

G1

28

9

6

1

44

G2

17

11

11

8

47

G3

1

0

5

9

15

合计

46

20

22

18

106

2 超声积分与病理：

2.1超声积分G3G2G1 ，经方差分析，F=48.48，P0.01。在肝纤维化分组中，S3与S0、S1、S2两两比较具有统计学意义（P0.01），但S1与S2比较没有统计学意义（p＞0.05）。S0与S1、S2、S3比较具有统计学意义（P0.01），纤维化的超声积分界线为≥9.85±2.11.

脾脏厚度与病理：本组病例中只有G3和S3组脾脏厚度大于正常值，分别为4.05±0.72(cm)和4.50±0.89(cm)，其他各组脾脏厚度在正常范围内波动。

4超声指标与病理：肝表面不光滑、背向散射高回声、实质回声增粗、光点分布不均匀、血管走行不清在各病理分组中有显著性差异，以G3和S3表现最为明显（P0.01），本组病例没有弱回声表现，见表4

讨论

超声成像是以人体组织声学界面对超声波的反射和折射作为基础，蛋白质含量高的组织中，反射强，表现为高回声，水含量高的组织反射弱，表现为低回声；在病理改变中，组织炎性水肿声学界面紊乱表现为密集，纤维组织增生结构紊乱表现为光点增粗[4]。慢性肝炎肝脏的病理特点就是不同程度的炎症和纤维组织增生，其引起肝脏声学界面及声阻抗的改变，为超声对肝纤维化及炎症诊断提供了客观依据[5]。本组病例的病理结果显示，同一炎症等级有不同的纤维化期，同一纤维化期有不同等级的炎症改变，患者肝脏声像图的改变是炎症坏死和纤维化的综合表现。评价肝纤维化的二维超声指标很多, 各研究者的测重点不同。郑荣琴等[6]检测了225例慢性肝炎和51例正常人的44项超声指标, 结果表明肝包膜及肝实质回声、胆囊壁厚度是判断肝纤维化的独立性判别指标。陈煜等[7]综合肝表面、肝回声、肝静脉、肝边缘、脾脏面积等5项参数得出的超声总积分对肝纤维化有良好的相关性，但对S1～S3分期仍有困难。

本研究从超声二维成像的特性出发，选用肝被膜光滑度、背向散射强弱、实质回声粗细、光点分布均匀性及血管走行清晰度五项能反映肝脏内部结构变化的声像图参数作为指标进行观察，结果显示所选指标的超声积分能够敏感地区分肝脏的炎症程度(G１、G２、G３超声积分比较p＜0.01)，炎症程度越重超声积分越高。该指标亦能较好地区分出肝纤维化的有无及轻、中度与重度肝纤维化的区别（ S0与S1、S2、S3及 S3与S2、S1超声积分比较p＜0.01)，肝纤维化超声积分的分界值为≥9.85±2.11。

肝细胞反复的炎症坏死与修复是肝纤维化形成的基础，肝组织的炎症分级代表了肝脏当前损伤及炎症活动情况，而肝纤维化分期说明了肝脏的累计损伤情况。本组病理资料显示：相同的纤维化期有不同的炎症活动度，相同的炎症等级有不同的纤维化期，而且随着炎症程度的加重纤维化程度增加。通过对同一炎症等级不同纤维化期及同一纤维化期的不同炎症等级超声积分比较发现：轻度炎症时超声积分能较好地区分纤维化的有无（G1水平：S0与S1、S2超声积分比较P＜0.05）；重度炎症时区分纤维化的分期较为困难（G3水平：S3与S2超声积分比较p0.05），说明症程度影响了纤维化的分期。同样在同一纤维化期不同炎症等级的超声积分比较发现：随着纤维化程度的加重，超声积分就越难区分炎症的等级（S0期：G1与G2比较P＜0.05；S2期：G2与G3比较P＜0.05；S3期：G2与G3比较p＞0.05），说明纤维化程度也影响了炎症的分级。在声像图中，组织炎性水肿的密集回声和纤维化的增粗回声是相对立的，一方的增强表现就会削弱另一方的表现，因此在用超声评估肝纤维化时应综合考虑炎症因素。

在分析所选的超声指标中发现，肝表面不光滑、实质高回声、光点增粗、分布不均匀、血管走行不清随着纤维化程度的增高表现越明显（p＜0.01），因此这几项可以作为肝纤维化声像图的诊断指标。和光点增粗相对立的光点密集改变则随着纤维化程度减轻而表现明显（p＜0.01），在G1、G2、G3比较有显著性差异、以G3为最低（p＜0.01），可能G3病例多伴有明显的纤维化（增粗表现）而减弱了光点密集表现。在病理改变中，所有的炎症都有肝细胞混浊肿胀，声像图为密集改变，随着炎症程度的加重，坏死范围由点状、灶状、碎屑状、桥接状逐渐扩大，修复过程引起的纤维组织增生的范围广程度高，出现了光点增粗表现，这种增粗表现削弱了光点的密集改变。因此光点密集仍是炎症声像图表现的敏感指标，但与纤维化有相互影响。

本组资料显示，脾脏增厚只在G3和S3组出现，和葛辉玉等[8]观察相同，脾脏增厚作为超声的纤维化指标相对滞后。尽管本研究的超声积分已较好地区分出了S0与S1、S2、S3及S3与S1、S2，但不管从总体纤维化超声分比较还是同一炎症等级不同纤维化期的超声积分比较仍不能将S1与S2区分，与李小玲等[9]用肝脏包膜光滑度、肝实质回声均匀度、肝内血管走形、胆囊壁状态、脾脏厚度5项指标积分观察结果相同。孟繁坤等[10]用双肓法对693例肝病患者的超声检查结果与病理结果进行比较，认为超声判别慢性肝病肝纤维化分期与病理背离可能是由于目前超声仪器的分辨力达不到造成的。在S1 、S2期,增生的纤维组织局限在汇管区及周围，肝小叶结构完整，探头频率较高也不能确切区分，这是超声判别肝纤维化分期的难点，本组研究结果也证实了这一点。

超声检查能够对慢性肝炎肝纤维化及炎症炎程度评估，但应综合考虑炎症和纤维化的相互影响，本研究所选的超声观察指标符合常规要求，积分方法易于掌握，对慢性乙型肝炎肝纤维化及炎症程度的诊断有重要的临床应用价值。

１ 邓开盛，贵阳医学院附属医院感染科。(邮编550004，Email: dengksh@163.com)

２ 田秀兰，王军，李俊，王艳，万华，徐小元，北京大学第一医院感染科