胆囊切除术后二次手术的原因分析

胆漏、黄疸、胆囊窝积液是胆囊切除术后比较多见的并发症，其危害性较大，以胆漏最多，腹腔镜胆囊切除术(LC)胆漏的发病率最高可达2.7％，开腹胆囊切除术(OC)的发病率可达1.0％。我科自2005年10月~2008年10月，共行胆囊切除术453例，其中3例患者发生胆漏，1例患者黄疸，1例胆囊窝积液，1例腹腔脓肿行二次手术治疗，现就其原因、处理及教训进行分析讨论如下。

本组453例患者中男性164例，女性289例，年龄16~83岁，平均54.2岁。其中6例患者出现并发症行二次手术，其中男1例，女5例，年龄47~65岁，平均56岁。胆漏3例，发生率0.66％;黄疸1例，发生率0.22％;胆囊窝积液1例、腹腔脓肿1例，发生率0.44％。造成胆漏的原因：胆囊管残端漏1例，胆总管损伤1例，T型管拔除后漏1例。黄疸的原因：右肝管部分夹闭。胆囊窝积液、腹腔脓肿的原因：急性水肿严重，术后引流不彻底。

胆漏

胆漏多见于胆囊切除术后，应引起高度重视，因为损伤尤其是胆总管横断伤后，往往给病人带来灾难性的后果，不少病人可能因此而造成终身残疾甚至死亡。一旦发生要根据损伤的病理类型做最恰当的处理。严格掌握手术时机、手术适应证及手术方法，现将各种情况处理方法总结分析如下。

肝总管横断伤

本组肝总管横断伤1例，于LC术中发生。术中病人的胆囊变异，粘连紧密，胆囊部分包裹在肝圆韧带内，术中胆囊窝放置橡胶引流管一根，术后当天出现引流管内胆汁样液流出约450ml，再次手术探查发现胆总管高位横断，即做肝门成型肝总管-空肠(Roux-en-Y)吻合术，肝管内放支撑管6个月，随访7个月余，病人恢复良好。我们的体会是损伤的肝总管做肝门成型肝总管-空肠(Roux-en-Y)远期效果较好，对于胆管损伤引起的胆漏应及早二次手术探查，行肝肠吻合。

胆囊管残端漏

本组中胆囊管残端漏1例，系LC术后，术中发现胆囊管较粗，胆囊管残端置2枚钛夹，术后患者出现腹膜炎症状，并出现黄疸及肝功能损害，腹腔穿刺抽出胆汁样液体，行二次腹腔镜探查发现为胆囊管残端夹闭不全导致胆漏，遂行腹腔冲洗引流，术后在引流通畅的同时，给予松解Oddis括约肌药物的使用，术后第5天起腹腔引流液明显减少，10天后小于10 ml，遂拔除引流管，患者恢复良好。因此胆囊管残端之钛夹不在于多，而在于确切，当然发现胆囊管较粗时，可用Reoder圈套结扎。

T型管周围窦道未形成引起胆漏

本组中T型管周围窦道未形成引起胆漏1例，患者合并有糖尿病，术后21天拔除T型管后出现腹膜炎症状，腹腔穿刺抽出胆汁液，行二次手术腹腔放置引流管，充分引流患者症状好转，后拔除引流管后痊愈。我们的体会是对于老年病人、合并糖尿病等疾病的患者应适当延迟拔管时间。

黄疸

黄疸是LC后常见并发症之一，它对机体的影响是多方面的，及时地分析原因，正确的处理是预防不良预后发生的关键。

本组病例系LC术后,患者出现黄疸并进行性加重,肝功能检查提示直接胆红素明显增高,考虑为梗阻性黄疸,开腹探查见右肝管部分被钛夹夹闭，行肝管、空肠吻合后患者恢复良好，术后一年随访病人情况良好。

因此胆道手术后发生黄疸，既可能与手术操作不当有关，但也不乏与手术完全无关者。对于胆囊切除术后近期出现的黄疸，一要及时作出正确判断，二要进行妥善处理。术后黄疸的病因鉴别极为关键。要有高度的责任感和良好的心理素质，绝不能把胆囊切除术当成一般的小手术而掉以轻心;

要有扎实的基础知识和丰富的手术技巧，并严格掌握手术适应证:良好的麻醉和充分的显露亦极为重要。要熟悉肝胆系统的正常解剖及变异关系。特别是胆囊三角区的所有管道。在未明确其性质之前绝不能随意钳夹、结扎或切断，更不应在近胆管侧盲目缝扎。术中首先解剖胆囊三角区，显露胆囊动脉，并贴近胆囊壁将其结扎离断，再将胆囊管予以处理。

胆囊窝积液及腹腔积液

本组中胆囊窝积液、腹腔脓肿各1例,患者均系LC术后，且患者均为急性发病，急诊手术，术中放置腹腔引流管，引流管无引出后拔除引流管，术后7-14天患者出现腹痛、发热等不适症状，B超检查提示胆囊窝积液、腹腔积液。二次手术引流后患者均良好恢复，随访良好。

原因为急性期渗出多、肝床迷走胆管漏。 因此，对于急性水肿期患者术中应充分引流，防止炎性渗液聚积引起不适症状，延长引流管的放置时间并在术中放置内径粗、侧孔多的硅胶管。

总之,胆囊切除术中的医源性损伤是可避免的。一是要求术者要有高度的责任心，重视胆囊手术操作的规范化，灵活运用顺、逆行切除方式。对于解剖层次不清的组织避免随意锐性分离，特别是近期再手术患者。二要良好的麻醉、充分的切口暴露使手术野清晰，可避免过度的牵拉或操作不便带来的损伤。

三是要有熟练的解剖知识，细心执行每一手术步骤。“看清认准、不牵不拉、宁繁勿简”。四是严格掌握手术时机，做好充分的术前准备及应急措施。特别是损伤后的二次手术时机选择及准备，千万不可急于求成，否则将危害更大。