膝关节置换返修骨丢失的评估和处理原则

膝关节返修骨丢失的评估主要依据X线表现和翻修术中所见。根据分型标准不同，其治疗原则亦不同。

Gross把骨丢失分为包含性和非包含性两大类，前者骨丢失未累及皮质缘，可单独使用骨水泥或辅以螺钉处理小缺损；对大的包容性骨缺损则需使用同种颗粒骨植骨修复；后者可根据骨丢失的部位和大小选用结构植骨或各种定制加强物(图示)。Rorabeck认为对深度小于15mm的局限性骨丢失，如单侧胫骨平台或单个股骨髁，可用植骨或可调式楔片处理。对大的胫骨骨丢失，可选用传统的翻修系统如厚的聚乙烯垫，加压钢板等重建。如缺损大于40mm，需结构植骨或定制假体重建。对大于10mm的股骨缺损需植骨。

Anderson骨科研究所(AORl)根据膝关节正、侧位X片进行分型，其分型标准及各型的处理原则：

1型(F1和T1，未涉及干髁端骨质)，微小骨缺损，不危及翻修假体的稳定性。X线表现为假体无下陷，假体下无溶骨，股骨轮廓及关节线正常，胫骨假体在腓骨头和完整的干髁端以上。处理上不需要骨水泥、加强物和结构植骨介入，但若术中去除假体引起小的松质骨缺损，则需骨水泥或植骨处理。

2型(F2和T2，骨丢失累及干髁端)，干髁端骨丢失。常发生于单股骨髁或(和)胫骨平台，X线表现为关节线上抬，股骨髁轮廓模糊，胫骨假体在腓骨头水平或以下胫骨密度减低。需骨水泥、加强物以及植骨处理以恢复正常关节线水平。最好选用带柄带加强物的翻修假体以减轻骨与植入物界面的应力，可辅以骨水泥，自体或同种植骨。骨丢失中若有肉芽肿，疏松骨质或边缘骨硬化病变，在翻修时则需清创至活力松质骨，切除坏死或硬化骨，尽可能保留松质骨，以便运用骨水泥或骨移植，用加强物需保证有50％与宿主骨接触以免假体下陷。

3型(F3和T3，干髁端节段性丢失)，骨丢失累及股骨髁或(和)胫骨平台的部分，可伴有双侧副韧带或髌韧带撕脱。X线表现为股骨植入物移动到髁上水平，胫骨假体移动或下陷，髁线消失。常因严重溶骨，多次翻修导致的医源性丢失，铰链式假体性髁上骨折所致。需大于1cm厚的加强物或同种植骨填补，同时选用合适假体固定植入物，代替骨丢失或(和)不稳定的韧带。

纽约特种外科医院(HSS)把骨丢失分为以下5型：

1、囊状骨丢失，常发生于用骨水泥粘合假体时，骨水泥向周围骨质穿透，呈囊状分布，去除假体时骨水泥连同周围骨质一同被去除，形成囊状骨丢失；局灶溶骨或肉芽肿长入骨内可引起局灶骨丢失，可融合成腔状。可用骨水泥，术中切除的骨质或自体骨填塞骨丢失处，面积大者需自体骨与同种骨混合填塞。

2、平台或髁部骨丢失，常见于关节对线不良基础上不对称负荷过度引起的胫骨楔形丢失或股骨远端塌陷。对包含性丢失可予自体或同种颗粒骨移植，选择带柄假体越过丢失区把压力负荷传至髓腔；对非包含性骨丢失可择合适尺寸的楔形加强物，必要时并用同种植骨。

3、中央腔形骨丢失，常见于带柄假体取出后形成的隧道样骨丢失。其皮质缘完整。可用颗粒骨和／或同种植骨以加强翻修假体与宿主骨的接触，合并楔型丢失者可选加强物。

4、穿孔和骨折，常见于多次翻修者，在骨质薄弱基础上去除假体引起股骨远端或胫骨上端穿孔或骨折。对穿孔者需择长柄假体，其柄尖需超过穿孔处3cm以上；对严重骨折需内固定以保持骨正常形态和位置，择带柄假体把压力负荷传至骨折处，合并自体或同种植骨加强穿孔和骨折愈合。

5、骨段性丢失，常见于多次翻修使血管损伤，致大块骨缺血性丢失；TKA后并发股骨髁上骨折引起进一步骨缺血，致大块骨塌陷，对线不良。需同种植骨，定制或可调式植入物介入；如合并支持韧带缺损，需限制型植入物或铰链装置恢复关节稳定性。三、常用治疗手段及其疗效

在膝关节返修时，骨缺损是极其常见的，即使是单髁置换有时也会继发非对称性骨缺损。所以为避免术中出现意想不到的难题，术前必须充分准备。主刀医生务必保证各种材料随手可得，包括各形垫片、异体骨、加厚模块、特殊的假体等。

(一)骨水泥：常与植骨、加强物、假体配合应用。单独使用骨水泥仅限于高度小于5mm的包含性骨丢失，可辅以筛网或螺钉；对高度大于5mm或累及胫骨平台任一侧一半以上的骨丢失，因其非包含性使骨水泥不能被有效地加压，从而骨水泥与宿主骨界面很难融合，术后早期即出现X线上界面处骨质疏松线。Ritter对单独应用骨水泥和辅以筛网或螺钉进行比较，发现无明显差异，骨质疏松线出现率为23％。

(二)加强物：加强物分为组合型和与假体一体化的定制型两类。定制型加强物具有强度好，不易松动，产生磨损颗粒少等优点，但术前评估准确性要求严格。术中需切除骨质至骨丢失基底水平，使植入物与双髁均紧密接触以恢复正常关节线水平。受翻修假体限制，翻修时需配备较多假体供选择。随着可调式组合型加强物的发展，定制型加强物应用减少。可调型加强物有不同厚度供选择，合适尺寸和形状的加强物可有效恢复关节线和关节稳定性，其厚度可达16mm，且可用骨水泥粘合增加厚度以填补严重骨丢失。对股骨远端或胫骨近端的不对称骨丢失，应用可调型加强物可免除过多的骨质切除。Denham最早应用聚乙烯楔形加强物成功填补胫骨周围骨丢失，避免切除关节附近健康的骨质。Brand发现金属加强物的机械性能比骨水泥或合并螺钉加强效果好。

股骨远端前方小的骨缺损可使用骨水泥充填；远端及后方骨缺损，可使用加强术。选择适当大小及厚度的假体。一般而言，后方５mm可能足够了，但是有时远端可能需要１０mm。应根据膝关节的曲与伸来判断所需要的厚度，必须保持关节线不变。

(三)骨移植：临床主要应用自体和同种两类植骨。自体骨具有成骨、破骨、骨诱导和骨介导特性，故植骨后融合快，不易被吸收，不传播疾病，无免疫原排斥。骨源可为术中切除的骨或自体髂量。但其骨量少，取髂骨具有一定的并发症，随着骨库的建立，自体植骨已逐渐成为辅助手段。其单独应用仅限于小的包含性骨丢失，对大的骨丢失需与同种植骨配合使用。同种骨无骨量限制，可裁剪成各种形状，通过宿主骨的爬行替代达到与移植骨的融合。但同种骨仅具骨介导性，在植骨部位重血管化过程中可被吸收，受免疫排斥反应、机械应力反应、植入骨与宿主骨之间接触稳定性、内固定装置选择等因素影响。在植入骨与宿主骨融合过程中，移植骨较脆弱，易骨折或塌陷致关节完整性破坏。同种植骨过程中可并发髌腱撕脱，胫前动脉横断，术后除骨折外，还可并发感染，界面不融合，骨溶解，关节脱位等并发症。其中，感染最受关注，其发生率可高达10―20％，危险因子包括病人一般情况较差、有远隔部位感染灶、局部皮肤脓痂、多次翻修、翻修前有感染，大段性植骨以及手术时间长和复杂等。

同种骨移植包括小片状植骨和大块结构植骨。骨源多为退行性关节炎病人行THA时切除的股骨头，尽管常来自老年人，仍可保留75％的强度；对多次翻修引起的大块骨丢失，股骨髁上骨折不连，进行性溶骨过度等需完整段性植骨者，可从尸体取骨，经冷冻和消毒后使用。颗粒骨移植单独应用仅限于包含性骨丢失且翻修假体有足够骨质支撑时。它具有比大块结构骨移植融合快、完全、并发症少的优点。大块结构同种植骨可填补范围较大的骨丢失，主要适用于股骨髁用加强物(远端或后端约1cm)不能填补的骨丢失，胫骨平台单侧骨丢失大于2cm或双侧骨丢失不能用加强物和厚聚乙烯植入物填补者)。在植骨过程中，尽管结构移植骨经塑形，仍不能与宿主骨完全契合时，可辅以小片状同种或自体植骨以利于结构骨与宿主骨紧密接触与融合。但这种融合是不完全的，需辅以骨水泥、加强物、片状植骨、螺钉、骨板、钢丝、带柄假体等固定结构移植骨，其中，带柄假体尤为重要。成功骨移植依赖于宿主骨和移植骨界面及时融合，移植后能承受身体负荷而无骨折和疼痛。一系列报告显示颗粒骨可达到完全融合。骨密度增高，关节对线、稳定性、疼痛均明显改善; 大块结构植骨膝关节稳定性，功能，疼痛均有明显缓解。

四、骨丢失处理中翻修假体的选择

在骨丢失处理过程中原则上选择限制性小，关节稳定性高的假体。对AORI l型骨丢失可用原假体或原型号假体;

AORI 2型和3型需带柄假体：对骨丢失严重，用后稳定型假体不能奏效时，可选择内、外翻限制型假体；对伴有韧带缺损者，需选择定制或铰链型假体。内、外翻限制型假体和旋转铰链型假体可增加宿主骨与移植骨界面应力，促进界面融合。带柄假体根据柄的性质分为定制型和可调型，其柄的直径和长度与其固定移植骨的稳定性密切相关，当残端骨质较好时，可用短或中等长度柄。内、外翻限制型和铰链型假体需中等以上长度柄才能保持良好稳定性。

定制型假体柄一般只有1或2种直径，50―120mm长度供选择，当需大块植骨或段性植骨时，定制柄不能满足要求，定制柄与髓腔吻合不佳，常需骨水泥填塞，减轻促进移植骨与宿主骨连接的轴向负荷，妨碍假体与宿主骨的连接。可调型带柄假体的柄有多种长度和直径供选择，合适的长度和直径可减少移植骨与假体界面上的压力负荷，与髓腔契合不需骨水泥粘合，压力固定可适当增加移植骨与宿主骨界面上的压力负荷以促进界面融合。假体柄是用骨水泥还是压配合固定，除取决于柄的性质外，还与支撑假体的骨质量和假体对线程度有关，当髓腔出现分支或干骺端骨折和畸形时用压配合固定会引起关节对线不良，故需骨水泥固定，可对假体下干髁端形成应力保护。此外，手术者的经验对翻修假体的选择也是一个重要因素。