黑痣漫谈之三： 皮肤扩张术治疗黑痣

简介：

自从皮肤扩张器被应用于临床以来，皮肤扩张术作为一种有效的治疗手段，被广泛地应用于整形外科的各个领域，比如用于乳房、外耳和鼻的再造、烧伤烫伤后瘢痕的治疗等，从我们收治的黑色素痣的患者来看，皮肤扩张术无疑也是先天性黑色素痣最常用的治疗手段；无论是对于中等大小的黑痣，还是对于大痣和巨痣，只要患者选择恰当，手术设计合理，应用皮肤扩张术进行治疗，一般能获得比较好的治疗效果。

随着皮肤扩张术在临床工作中的应用日益广泛，有许多先天性巨痣患儿的父母也通过各种途径对皮肤扩张术有了一定程度的了解，他们非常希望自己的孩子也能应用皮肤扩张术进行那个治疗，但是，皮肤扩张术的应用前提是在黑色素痣病变的周围有足够量的正常皮肤，否则的话，勉强使用皮肤扩张术并不能获得好的治疗效果。

此外，皮肤扩张术对患儿的年龄有一定要求，一般在孩子5周岁左右就能很好地配合皮肤扩张治疗；有些患儿的父母求医心切，总是希望早一点给孩子治疗，过早手术，孩子不能很好地配合，造成扩张器注水困难，还有可能导致扩张器注水壶的渗漏，得不偿失。

身体不同部位的先天性黑色素痣，在应用皮肤扩张术进行治疗时，由于人体不同部位皮肤在皮肤厚度、质地、颜色和耐受皮肤扩张的程度有所不同，治疗技术也有所不同，下面，就按照人体不同部位黑痣在应用皮肤扩张术进行治疗时的一些特点，依次进行描述。

一、头皮黑痣

头皮是先天性黑色素痣的高发部位之一，一般头皮的黑痣会与面颈项部的黑痣连成一体，患儿父母一般会选择对显露部位的黑痣进行治疗；面积在头皮总面积50％以内的头皮黑痣，应用皮肤扩张术进行治疗，常能获得很好的治疗效果。

头皮较厚、血运丰富，且有颅骨作为支撑，因此，皮肤扩张效率很高，依据病变的大小和形状，选择适当大小和形状的扩张器，扩张过程完毕后，对扩张出来的头皮进行恰当设计，是确保手术成功的关键。

典型病例1

这是一例头皮、颈肩背侧巨痣的患者，头皮内黑痣大小约为25×250px，在头皮病变上方正常头皮内埋置长方形600ml扩张器一枚，经3个月的扩张后，取出扩张器，切除发际线以上头皮内的所有黑痣，用扩张出来的头皮瓣推进转移修复创面，手术后头皮毛发分布方向正常，形态良好（图1）。

图1. （右）术前像，显示头皮、颈部黑色素痣。（中）头皮扩张器注水完毕。（右）术后像，显示头皮修复效果和毛发分布方向。

二、面颈部黑痣

面颈部由于位置暴露，美学器官很多，因此，这些部位的黑痣对患者的容貌影响最大，也会对孩子的心理发育造成重大影响，治疗的难度也比较大。

为了在面颈部获得最佳的治疗效果，必须尽量遵循美学亚单位重建原则，在设计皮肤切口的位置时，应尽量将最终的切口瘢痕隐藏于皮肤的自然皱褶内，比如鼻唇沟；还应注意对一些重要的美学结构，比如眉毛、眼皮、嘴巴等不要施加过大的牵拉力，以免造成组织结构的牵拉变形。

典型病例2

这是一例面颊部先天性黑色素痣的患者，黑痣的大小约为6×125px，黑痣紧靠口角和鼻翼，并已分布到上唇，治疗难度较大；由于黑痣外侧有比较大面积的颊部正常皮肤组织，因此，我们选择应用颊部皮肤扩张术进行治疗。第1次手术时，在颊部埋置一个扩张器，注水3个月，扩张器扩张充分后，完全切除面部黑痣，取出扩张器，将颊部的扩张皮瓣旋转推进到缺损部位，修复创面；为了充分利用扩张皮肤，需要在正常皮肤上做一些附加切口，这些附加切口虽然使延长了切口瘢痕，但是，为了最大限度地利用扩张出的皮肤，这些附加切口有时在所难免，希望广大患者及其家属能够理解（图2）。

图2. （右）显示面部黑痣情况。（中）颊部扩张器扩张完毕。（左）手术后像

典型病例3

这是一例先天性耳前、外耳黑色素痣的患者，黑痣的特点是病变位于耳前，且侵犯到耳垂；虽然植皮也是不错的选择，但是，手术后皮片色泽深暗，为其不足。由于在耳后乳突区有可资利用的正常皮肤，因此，在第1次手术时，我们在耳后正常皮肤内埋置一枚扩张器，扩张完毕后，切除全部黑痣，将耳后扩张皮瓣进行旋转推进转移，修复耳前皮肤缺损，同时再造耳垂（图3）。

图3. （右）术前像显示耳前黑痣。（中）扩张器扩张完毕。（右）手术后像

三、躯干部黑痣

后方躯干是巨痣最常见的出现部位，通常沿着皮节的分布方向，向前方延伸。

如果黑痣局限于下腹部或中央腹部，由于在病变的上方有充足的正常皮肤，或者在黑痣的上下方有充足的正常皮肤，因此，在病变的周围进行皮肤扩张术对黑痣进行治疗是非常有限的治疗方法；但是，必须注意，对于女性患者来说，必须避免在乳房生发中心及其附近进行扩张治理，以免影响乳房的生长发育。

对于上背部、颈部，或者背部、臀部和会阴部的黑痣，以前认为这些部位的黑痣只能采用植皮的方法进行治疗，但是，随着皮肤扩张技术日益成熟，这些部位的黑痣也可以应用皮肤扩张术进行治疗，尤其是连续扩张技术，在本文的最后，我将详细介绍连续扩张技术。

四、四肢黑痣的治疗

传统观点认为，应用组织扩张术对四肢的黑痣进行治疗，并发症的发生率很高，价值有限，

四肢的形状以及皮肤的弹性和柔韧性等特点，决定了在应用皮肤扩张技术时难度较大，如果病变沿着四肢的周径方向分布，则对于具有较多可资利用的正常皮肤的患者，可以考虑应用皮肤扩张术进行治疗；相反，如果病变沿着四肢的长轴（或纵轴）方向排列，则应用皮肤扩张术进行治疗，要想获得理想的治疗效果，则比较困难。

我们在治疗上肢黑痣患者的过程中，积累了一定经验，对于大面积的上肢环形黑痣，我们结合使用过个预扩张的带蒂皮瓣，比如扩张的肩胛皮瓣、背阔肌肌皮瓣和脐旁皮瓣等进行治疗，获得了非常好的治疗效果。

对于下肢的大面积的黑痣，没有非常合适的可供利用的局部带蒂皮瓣可以使用，必须综合使用局部带蒂皮瓣、游离皮瓣和植皮等多种方法进行治疗，才可以获得比较好的治疗效果。

五、连续扩张技术治疗巨痣

皮肤扩张技术被提出30多年以来，学者们设计了许多巧妙的皮肤扩张方法，其中连续扩张技术就是一种非常有效的皮肤扩张方法，在临床工作中，也被广泛地应用于先天性色素痣，尤其是巨痣的治疗。

下面我们以一个患有背部、左侧腰部和胸部巨痣的患者来具体说明这一技术。

图可以看到黑痣位于背部，比延伸到左侧腰部和胸部，黑痣面积较大，但是，在黑痣的上方、下方和侧方还是存在比较大面积的正常皮肤，因此，我们决定采用连续扩张技术对这一患者进行治疗，在第1次手术时，我们在右侧肩部、背侧和胸部正常皮肤内埋置2个扩张器，伤口愈合好后，进行皮肤扩张，等扩张器注水完毕后，取出扩张器，切除一部分黑痣病变，将扩张皮瓣向病变部位推进转移，修复黑痣切除后形成的缺损；此时，我们在扩张皮瓣下面再次埋置扩张器，等伤口愈合后，继续进行皮肤扩张治疗，如此循环往复，直至将整个黑痣病变完全切除。

连续皮肤扩张技术的应用前提是在黑痣周围有足够的正常皮肤可资利用，优点是可以最大限度地利用正常皮肤，缩短治疗时间，减少手术次数，同时也减少了患者要经历的麻醉的次数。

对于巨痣的治疗来说，连续扩张技术是非常有效的一种治疗方法。