保留喉功能的喉癌手术策略

喉癌是头颈肿瘤的高发肿瘤之一，我介绍的治疗标准是我院的常规治疗标准，可能与其他医院的标准不太一样。

对Tl、T2期声门型喉癌用CO2激光手术治疗，条件是前联合未被肿瘤累及，术野暴露充分。T3期声门型喉癌因为累及声门旁间隙慎用激光治疗。现在有人对，T2期声门型喉癌采用同时切除杓状软骨和部分环状软骨的手术，值得考虑的是，是否有必要做这样的切除。我们做T2期声门型喉癌很少做杓状软骨和部分环状软骨切除，不做杓状软骨切除，疗效不受影响。

累及双侧声带的T2期声门型喉癌，可以采用环状软骨上喉部分切除术，条件是肿瘤向声门下浸润未超过lcm，向上未侵及会厌根部，病变较轻的一侧声带后1／3黏膜和杓状软骨正常；也可采用喉垂直次全切除或喉额侧部分切除会厌修复术(Tucker)手术。Tucker手术适应证：声门型喉癌T2或T3病变侵犯双侧声带或室带；至少一侧环杓关节未受侵，活动良好；会厌根未受侵；声门下受侵不超过0．5cm。双侧环杓关节受侵或杓间区受侵，声门下受侵超过0．5cm是Tucker手术的禁忌证。声门上下联合进路适用于双侧声带的他期声门型喉癌，下即为环甲膜，上即为会厌根部及双侧室带前端与甲状软骨板结合处。可以把肿瘤完全切除而避免切除过程中进入肿瘤，也就是把喉裂开以后，从轻的一侧进到室带的表面，从上面和下面联合可以看到肿瘤的范围。一般情况下，先从肿瘤较轻的一侧进入，肿瘤游离以后，看到对侧，安全界限内肿瘤切除。病变重的一侧需要切除的多，病变轻的一侧多保留一点而且声带是活动的。把两侧的室带下拉，和声门下的黏膜缝合在一起就完成了手术。这个手术之后，患者的声带右侧是动的。

对于T3、T4期声门型喉癌可采用扩大垂直喉部分切除术，适用于一侧声带病变，喉室有肿瘤，室带未受累，向下声门下侵犯前段不超过lcm，后段不超过4―5mm，前联合可能受侵者，但以对侧声带切除前1／3为限，后联合正常，声门旁间隙受侵，但甲状软骨板正常，无梨状窝及环后区侵犯。大部分患者经过手术可以恢复喉的全部或者部分功能。

声门上型喉癌可采用声门上部分喉切除术，水平切除部分喉以后，上吊喉头，将其与舌骨、舌根固定在一起；水平垂直喉部分切除术(3／4喉切除)适用于声门上型喉癌侵及一侧室带者，可以行3／4喉切除术；环状软骨上喉部分切除术也是常用手术，完整切除甲状软骨，采用环状软骨和舌骨固定缝合的喉重建术。对于一部分失去上述几种喉部分切除术机会的晚期声门上型及声门型喉癌病例，只要能保留病变较轻一侧的杓状软骨和部分声带，可行Pearson手术(喉近全切除术)。

声门下型喉癌发病率不高，我们1年之内在外地发现误诊的就有2例。这2例最初的症状都是呼吸困难，收到呼吸内科，以“支气管哮喘”进行治疗，治疗2周左右患者病情没有缓解，喉镜检查发现肿瘤在声带下。声门下型喉癌症状很多都表现为呼吸困难，如果碰到这类会诊，最好做一个喉镜检查。声门下型喉癌可采用声门下扩大部分喉切除术。

当遇到特殊的患者，体征和症状不一致时，一定要进行全方位的检查。如1例患者左侧声带不动，来我科检查后发现病变在右侧，考虑为什么左侧声带不动，再仔细检查发现左侧有肺癌，所以没有进行手术治疗。本病例提醒大家一定要注意全面检查。

Pearson手术经过改进，是可以恢复喉的更多功能的，甚至是全部功能。适合行Pearson手术的病例是中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)的喉癌、下咽癌(T3N0-2M0，T4NO-2MO)。对于一部分高龄患者及心肺功能较差的患者，本术式也比较适用，因为它能较好地解决吞咽及发声问题。下列情况应列为禁忌证：①两侧半喉均已受侵，甲状软骨破坏；②杓间及环后黏膜受累；③声门下及气管受累范围超过lcm，气管壁切除超过全周的一半以上。

Arslan手术(环咽吻合术)的适应证：要求肿瘤严格局限在喉内，会厌无受累，而且又不适合做任何部分喉切除术的病例。如肿瘤累及双侧声带而不适合做扩大垂直半喉切除的声门型喉癌，对累及会厌根及声门下的T2、T3期必须有足够的安全缘。累及会厌根部、杓状软骨及杓间区及肺功能较差者应为禁忌。

T3、T4期喉癌行保留喉功能手术前应该做哪些准备?治疗方法的选择：手术+放疗是有效的。术前准备：首先是病变范围的判定，要确定立体性的肿瘤范围，是关系到手术安全切缘的问题，术前必须对肿瘤的侵袭范围有准确的估计；其次确定有无淋巴结转移，是近处还是远处，是单侧还是双侧；再次是了解患者的心肺功能，如果患者的心肺功能不良，喉癌术后发生肺炎很有可能出现心肺功能衰竭。

术中和术后需要注意的问题：①是否放置扩张子，国内还有很多医生术后放扩张子，放扩张子有两个目的，一是防止有分泌物的残留引起感染，其次是为了防止喉腔粘连，如果喉腔比较宽敞，扩张子可以不用，放了扩张子以后有两个问题，一是患者非常痛苦，其次是患者清醒后换气管套管太危险，我们现在采取了一些措施，但是总的来说，能不放尽量不放；②手术技术的问题，手术时一定要遵循肿瘤学原则，不要切到肿瘤内，因此手术入路非常重要；一定要明确安全界限，一般情况的安全界限是5mm，对于低分化肿瘤安全界限一定要大于5mm。关于是否做放、化疗的问题，我国正在开展对，13、T4期肿瘤化疗的探索。