肛周脓肿的相关术式

肛管直肠周围脓肿即直肠肛管周围软组织及其周围间隙所发生的急性化脓性感染,是肛肠外科常见病、多发病之一，集中发病于20-40岁左右的中青年男性，抵抗力较弱的婴幼儿、孕妇及老年人也时有发病。其发病原因目前较为公认的是由艾森哈默与帕科等学者提出肛窦肛腺感染学说，该学说着重强调肛门腺的意义，将肛周脓肿分为“腺源性脓肿”和“非腺源性脓肿”两种，对于肛周脓肿的诊治及预后有一定指导意义。现临床多根据全国中医行业1995年标准，以肛提肌为界将肛周脓肿分为 “低位脓肿”和“高位脓肿”，手术治疗被认为是其最有效的治疗手段。根据脓肿的具体情况，手术方式的选择多种多样，目前临床治疗肛周脓肿主要采用以下方式：六安市人民医院外科王小龙

1.1传统的术式：

单纯切开引流术及一次性切开根治术，两种术式均是治疗肛周脓肿较为基础和传统的方法。单纯切开引流术操作为: 腰麻或局麻后，患者取截石位, 于脓肿波动最明显处作弧形切口或放射样切口, 彻底排脓后,充分分离脓腔间隙，不留死腔，以利于术后引流。一次性切开根治术在切开排脓、充分引流的基础上，需要在感染的肛窦、肛腺附近仔细寻找内口，并切开内口与脓腔切口间组织，彻底清除腔内坏死组织，达到根治目的。两种术式在临床运用都较为广泛，本质上的区别在于对内口的处理。Macfie等[1]认为单纯行切开引流术，不盲目破坏肛周正常组织及解剖结构，对大部分肛周脓肿来说是最为安全的手术方式。Abercrombie等[2]同样认为对于儿童的肛周脓肿采用单纯切开引流更为安全。随着肛门腺感染学说的提出，临床多将肛周脓肿分为“腺源性”和“非腺源性”两种。部分学者认为单纯切开引流对于“非腺源性肛周脓肿”有较高的治愈率，对于“腺源性肛周脓肿”，则需要寻找并处理内口，才能达到根治目的。有数据指出单纯切开引流术后复发或形成肛瘘的比率高达90%[3]。一次性切开根治术较多适用于低位的肛周脓肿，柳著等[4]用此法治疗肛管直肠周围脓肿, 治愈率达到98.5%，术后随访未发现复发及形成肛瘘，未发现肛门失禁。低位肛周脓肿在行此手术时因其内口位置较低，容易探及，能在彻底切开内口的同时避免破坏肛管直肠环，临床治愈率较高。对于高位肛周脓肿行一次性切开根治则会破坏过多的肛周解剖结构，影响术后肛门功能。

1.2各种挂线技术:

肛周脓肿挂线疗法由来已久，祖国医学对其早有描述，《古今医统大全》中便提出了“完根煮线，挂破大肠”、“坠铅唾悬”等较为详细治疗手法，且机理与术后恢复记录均较明确[5]。随着现代医学对肛周解剖结构的进一步认识，越来越多的学者开始注重肛周脓肿患者术后肛门精细功能的恢复，对于肛周脓肿内口处理以达到根治目的和根治的同时避免过度损伤肛周功能这两点需要同样重视。采

用挂线疗法对肛周脓肿行一次性根治，利用挂线的异物刺激和慢性切割功能，使得内口与肛缘间的组织经历边慢性切割边与周围组织粘连生长的过程，这对于治疗内口位置较高的高位肛周脓肿非常适用。挂线同时具有一定的引流和标识作用，在术后早起换药及冲洗脓腔时更为方便。近年来，许多专家学者运用各种挂线及其改良技术治疗高位肛周脓肿，取得了不错的疗效，主要方法有：

1.2.1切割挂（实）线：即切开排脓、彻底清除脓腔后，仔细寻得内口，以探针自内口处挂入橡皮筋，切开内口与肛缘间皮肤及皮下组织，橡皮筋两端合拢，松紧适宜结扎。此法在处理内口的同时以线代刀行慢性切割，既避免了传统切开引流后患者需面临二次手术的可能，减少患者手术痛苦和经济负担，又一定程度上保护了肛门括约肌的功能，改善预后。关维雨等[6]应用切开挂线对80例高位肛周脓肿患者行根治术，治愈率达95%，随访未见复发及功能障碍，认为此法对高位肛周脓肿治愈率高，操作简单，术后并发症少，肛门功能保护良好，值得在临床推广和应用。郭云等[7]认为对于脓腔位置深和较为复杂的肛周脓肿，该术式术后复发率较高，不可忽视内口寻找、通畅引流及术后护理等方面的重要性。

1.2.2 定向切割挂（实）线：陈玉根等[8]从生物力学角度对切割挂线进行研究，认为橡皮筋挂线从四周向中心同时对挂入组织进行切割，不仅患者疼痛难忍而且不能达到“僻处即补”的切割目的，会加大对肛门功能的损伤。随之提出定向挂线技术，将韧质的皮垫置于被挂入组织的内下方，使得橡皮筋产生仅向肛管方向切割的定向作用力，达到被挂入组织深部与基底部优先切割、优先生长的目的。定向挂线技术在降低患者疼痛程度和保护肛门功能、降低术后复发等发面有一定优势。

1.2.3 浅挂线：传统切割挂线的一大特点是将挂线只脓腔内最高处，目的是为了彻底通畅引流。但在许多高位肛周脓肿进行挂线时，操作难度较大，且挂入组织较多，患者紧线后疼痛剧烈，对肛周肌群损伤较大，术后容易并发肛门溢液、溢粪，甚至不完全失禁。陈玉根等[9]结合传统挂线的优缺点提出浅挂线技术，在不影响引流作用的基础上降低挂线高度，对60例高位肛周脓肿患者进行随机对照研究，治疗组采用浅挂线技术，将橡皮筋挂至内口与脓腔最高点之间，且只挂肌肉，不挂肠壁，于术后脓腔缩小后紧线。结果与传统挂线法相比治愈率无明显差异，而肛周损伤程度明显降低，术后肛门功能得到更好的保护，一定程度上降低了操作难度，减轻了患者痛苦。张丹等[10]同样认为，浅挂线技术能够更好的避免传统挂线对括约肌的损伤，他们对40例肛周脓肿患者采用浅挂线疗法进行治疗，取得满意疗效。 夏明津[11]利用浅挂线技术治疗高位肛周脓肿，同样取得满意疗效。

1.2.4 引流挂（虚）线：所谓挂虚线是针对保护肛门括约肌而提出，将传统挂线对括约肌等挂入组织的切割作用转变为标示和脓腔引流作用。朱秉宜[12]认为想要保证术后肛门功能的完好，只有严格避免肛门括约肌的损伤。钱海华等[13]运用齿状线上虚挂线引流法治疗10例坐骨直肠窝脓肿，与传统切割挂线对照研究发现虚挂线引流法不会降低治愈率，在肛门功能保护方面由于传统术式，具有术后并发症少、患者疼痛轻等优点。龚建明等[14]采用低位切开高位虚挂线法治疗28例高位肛周脓肿，全部治愈，在完整保护肛门括约肌的同时一次性根治，创伤小，术后并发症少。白东林等[15]对124例高位蹄体型肛周脓肿采用虚挂线引流技术治疗，得出同样结论。

1.2.5 其他改良挂线术：随着挂线技术在临床的运用，学者不断对其进行改良，包括对口切旷加拖线术[16]、切开双挂线引流术[17]、挂药线[18]、推移皮瓣挂线术[19]等均取得满意效果。

1.3 注重脓腔引流及术后创面愈合的术式：各种引流技术

在肛周脓肿的整个治疗过程中，引流是否通畅一直被认为是影响手术成功与否的重要因素。Onaca等[20]研究认为保证肛周脓肿术后创面引流通畅可以减少术后复发，提高手术成功率。近年来针对不同类型肛周脓肿的通畅引流，众多学者研究了不同的方法，主要包括：

1.3.1 多切口对口引流：此法主要是在传统切开引流的基础上，针对脓腔范围较大的脓肿，不用完全切开被波及的皮肤，用进行过大扩创，采用取多切口，保证切口之间引流的通畅即可。具有创面损伤小、患者痛苦小、术后愈合快等优点。朱天正等[21]对深部肛周多间隙脓肿实施多切口对口引流一期根治，共50例患者，术后愈合时间平均30d，随访5年，1例复发，余未见复发及并发症，认为多切口引流具有损伤小、愈合快等优势。付皓等[22]运用多切口浮线引流技术治疗30例高位多间隙脓肿患者，取得满意效果，研究认为多切口对口引流操作简单且符合现代外科手术发展趋势。

1.3.2 腔内置管引流：此法是将与脓腔大小相应的乳胶管置多侧孔后放于脓腔内进行引流，使高位脓腔或复杂性脓腔的引流更通畅，更加有利于术后肉芽的生长。赖日东等[23]采用置管固定引流术治疗30例高位肛周脓肿，与传统术式相比，愈合时间更短，术后疼痛程度和肛门失禁程度明显降低。章蓓等[24]利用硅胶引流管和皮条自制双套管引流治疗48例高位肛周脓肿，同样减小了创伤，加快愈合，更好的保护了肛门功能，且经济实用。

1.3.3 加用负压装置引流：近年来，负压伤口治疗（NPWT）概念被逐步应用于肛周脓肿的治疗，将对术后脓腔的传统被动引流转变为主动引流，并被证实具有增加创面血运、减少渗出、抑菌等作用，是一种有效的治疗新方法。郑伟琴等[25]利用负压球引流治疗高位肛周脓肿，取得满意疗效，达到引流“零积聚”目的，且有促进愈合、止痛抗感染等效果。姜庆彤[26]采用此法对69例高位肛周脓肿进行治疗，同样取得显著效果。安可湘等[27]利用输液器和玻璃生理盐水瓶自制负压真空瓶，治疗30例高位肛周脓肿患者，在保证治愈率的同时，减轻了患者痛苦，减少住院时间，体现了负压治疗的优势。

1.4新技术辅助治疗肛周脓肿

随着医疗技术和科学的发展，越来越多的新技术被应用于肛周脓肿的手术和辅助治疗中，从各个方面促进着肛周脓肿治疗的完善。例如:影像学中超声、CT、MR等技术对肛周脓肿的诊断、内口的寻找和术式的判断上具有很好的指导意义[28]。高频电容场使得肛周脓肿术中操作更简便，术中出血更少[29]。高压氧技术在肛周脓肿的治疗中起到促进创面愈合，减少炎症反应[30]。生物封堵材料的应用，为肛周脓肿治疗提供新的方向[31]。另外，一些中药外用在肛周脓肿术后创面排脓生肌方面也有一定建树[32]。

目前外科手术仍是肛周脓肿的主要治疗手段，临床上针对不同类型的脓肿，采取不同的手术方式，方法多种多样。学者们通过对内口处理、挂线方式、引流方式及创面愈合等各个方面不断作出改良和研究，对各种肛周脓肿采用恰当的手术方式，力求在治疗过程中达到治愈目的，避免复发，同时最大程度的减少对肛周解剖的损伤破坏，保护肛门功能。各种术式的不断改良以及新技术的运用，使得肛周脓肿的治疗有了一定进展，对于较为单纯的低位肛周脓肿的治疗进步较大。

1 Macfie J, Harvey J. The treatment of acute superf icial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg 1977; 64: 264-266

2 Abercrombie JF, George BD. Perianal abscess in children. Ann Roy Coll Surg 1992; 74: 385-386

3常曦东, 邱幼东, 黄俊, 等.切开引流加挂线术治疗肛周脓肿 84 例报告[J].中华今日医学杂志,2003,3(21):73-74.

4 柳著, 刘丽娟, 张岚. 一次性切开根治术治疗肛周脓肿198例[J]. 西部医学, 2008; 20: 637

5 徐春甫．古今医统大全(下)[M]．北京：人民卫生出版社，2008：440．

6 关维雨,李春雨.切开挂线法治疗高位肛周脓肿 80 例临床分析[A].中华中医药学会肛肠分会.中医肛肠理论与实践――中华中医药学会肛肠分会成立三十周年纪念大会暨二零一零年中医肛肠学术交流大会论文汇编[C].中华中医药学会肛肠分会,2010:3 372-374.

7 郭云，唐宗江.肛门直肠周围脓肿一期根治术104例分析[J].广西医科大学学报，2007,24（1）：99-100.

8 陈玉根,丁义江,杨伯霖 等.定向挂线技术的提出与生物力学研究[ J] .南京中医药大学学报，2009,25(5):352-354.

9 陈玉根,孙桂东,李国年等.浅挂线法治疗高位肛周脓肿的临床研究[ J] .辽宁中医杂志，2007,34(5):591-593.

10张丹，古云飞，杨柏霖等.浅挂线疗法治疗肛周脓肿40例临床研究[J]. 四川中医，2013,31(7):114-115.

11夏明津.浅挂线技术治疗高位肛周脓肿的疗效观察[J].医学信息，2011,24,(9):6217.

12钱海华.朱秉宜教授运用挂线疗法治疗高位肛瘘经验[ J] .南京中医药大学学报，2009 25(5 387-389.

13钱海华,黄继承.虚挂线引流法治疗坐骨直肠窝脓肿 20 例临床报道[ J] .南京中医药大学学报，2007,23(6):398-400.

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