腰腿痛的分型与鉴别诊断

众所周知，腰腿疼痛疾病是多发病，常见病。随着现代交通和通信工具以及生活水平的不断提高，加之国人从小学习时间过长，长期伏案工作时间过久，上网、打牌、出门坐车、回家乘电梯等，很少有行走或锻炼的时间和机会。更为严重的是学校为了应试教育，偏重于抓学习成绩，一方面存在由于学校场地狭小和出于安全考虑怕承担责任，体育课形同虚设。

另一方面导致了大量青少年肥胖，近视眼，脊柱侧弯等。由于久坐腰背肌过度缺血缺氧，肌腱韧带弹性降低，过早出现劳损现象，以及颈、腰椎间盘的膨突出和脊柱的变形，严重影响到青少年的身心健康和正常生长发育。现笔者就本人20多年的临床实践经验，仅对腰腿疼痛这一部分做一分析和总结。

一、(分型)根据中医学病因病机分型和初步诊断：

1、外伤气滞血瘀经络不通型：

(1)有明显外伤史，或因小时玩耍，运动时有跌扑闪失，高处坠落史;天气变化，姿势体位，活动劳累后加重，休息后减轻，静止痛或活动痛，反复发作，时好时坏。

(2)检查时有明显的压痛点，叩击痛，用骨关节特殊检查法，查有阳性体征，触诊软组织可明显摸到筋结或骨关节异常部位。

(3)脉弦滑有力，苔无或淡黄，舌质青紫，舌面青筋扩张。

2、肾虚型(分为：肾阳虚、肾阴虚)：

(1)年老体衰，久病体弱，或劳欲过度，肾精亏虚，或先天肾精不足，后天脾、胃未能及时补充水谷精微;起病缓慢，隐隐作痛，腰膝酸软，畏寒肢冷，喜暖，手足冰凉，下肢会阴部坠胀，小便清长，症见神疲乏力，面色咣白，舌淡，脉沉细者为阳虚。伴有虚烦盗汗，五心烦热，面色潮红，舌质红赤，脉细数者为肾阴虚。

(2)体检时腰部无明显叩击痛，疼痛呈片，无局限性压痛点。

3、风寒湿型：

(1)久居阴寒潮湿之地，或跋山涉水冒雨，劳累汗出之后感受风寒湿邪，导致经脉不通畅，气血运行受阻而发腰痛;症见腰部冷痛重着，转侧不利，或拘急不可俯仰，或痛连腰、脊、臀、腿。静卧床亦不减，天气寒冷阴雨节气变化则发病加重。

(2)检查腰部沉痛，疼痛范围广且无定处，有时呈游走性，行动不便，屈伸不利，疲乏易累，面色咣白，舌苔白腻，脉沉濡。

二、根据现代医学的病因、病理学分型：

1、由于各种原因的外伤所导致的急慢性软组织损伤：

(1)棘上韧带损伤。

(2)棘间韧带损伤。

(3)棘上韧带剥离。

(4)棘突滑膜炎。

(5)黄韧带肥厚。

(6)骶棘肌劳损。

(7)腰骶筋膜炎。

(8)髂嵴筋膜损伤(臀上皮神经孔)。

(9)骶髂部脂肪球。

(10)臀中肌损伤(臀肌筋膜炎)。

(11)臀肌特异性纤维化挛缩症。

(12)阔筋膜张肌损伤。

(13)腰椎横突综合症。

(14)腰大肌损伤。

(15)梨状肌综合症。

(16)坐骨神经出口综合症。

2、骨伤科

(1)骨关节错缝，腰椎后关节错缝，骶髂关节错缝，髋关节错缝等。

(2)骨折和脱臼。

(3)压缩性腰椎骨折。

(4)创伤性髋膝踝关节炎。

(5)峡部裂(外伤后合并真性滑脱)。

(6)腰椎间盘突出症。

(7)腰椎管狭窄症。

(8)腰部脊神经根管狭窄症。

3、由于老年性退行性病变所致

(1)肥大性脊柱炎，骨关节病，骨质增生急性发作。

(2)老年性骨质疏松症。

(3)腰椎间盘退行性病变，假性滑脱。

4、由于腰椎骨质和关节感染炎症所致

(1)腰椎化脓性骨髓炎。

(2)腰椎结合性感染。

(3)腰椎间盘炎，或腰椎结核。

(4)低毒性、化脓性、椎体炎。

5、腰部肿瘤所致

(1)骨性原发性癌、瘤，如骨髓瘤、血管瘤、成骨或溶骨瘤。

(2)转移癌：经常有前列腺癌，肺癌，胸腺或骨等癌转移而来。

(3)椎管外肿瘤：多由邻近组织器官的原发肿瘤侵犯而来，如肾的肿瘤或癌。

6、腰椎骨病所致

(1)风湿性、类风湿性脊柱炎。

(2)强直性脊柱炎。

(3)副甲状腺机能亢进。

(4)椎体骺板内软骨炎、青年性圆背。

(5)腰椎后关节创伤性关节炎。

(6)致密性髂骨炎。

7、先天性疾患所致

(1)隐性脊椎裂、隐裂脊膜粘连、脊膜膨出。

(2)峡部裂合并滑脱。

(3)腰骶部畸形;腰椎骶化，骶椎腰化，胸椎腰化，腰肋，骶裂合并游离棘突，腰五后关节不对称，腰椎横突过长，钩状棘突。

(4)水平骶椎(腰骶角增大)。

8、功能性，姿势性，代偿性，继发性所致

(1)原发性或继发性腰椎侧弯。

(2)各种原因引起的下肢不等长，如骨折后遗症的下肢不等长。

(3)各种下肢畸形，如膝内外翻，膝后翻及K型腿。

(4)由于各种疾患引起下肢各关节的功能障碍，下肢各关节屈伸挛缩，畸形或膝踝关节僵直畸形，导致身体不平衡引起的腰痛。

9、由于神经性疾患所致

(1)神经根炎。

(2)单纯性坐骨神经痛(原因不明)坐骨神经炎、末梢神经炎。

(3)各种原因的下肢麻痹(如脑瘫，脑卒中，儿麻)。

(4)脊髓空洞症。

(5)蛛网膜粘连。

10、其他疾患所致引起的腰痛

(1)某些外科疾患：如腹后壁脓肿，骼窝脓肿，后位阑尾炎等。

(2)某些内科疾患：如慢性胃炎，溃疡病，胃下垂等。

(3)某些泌尿系统疾患：如泌尿系结石，肾盂肾炎，慢性前列腺炎。

(4)妇科疾患;盆腔炎，月经疾患，节育环等。

三、腰腿痛系统临床检查法(注意同健侧对比);

(1)直腿抬高及坐骨神经牵拉实验，经确定是否有坐骨神经痛的体征。

(2)单侧屈髋屈膝试验，以检查同侧的骶髋和对侧的髋关节(托马氏症阳性)。

(3)双侧屈膝屈髋试验，以检查腰骶关节，腰间关节及骶棘肌牵拉试验。

(4)“4”字试验，以检查同侧的髋关节及骶髋关节疾患。

(5)挺腹试验，以检查增加腹压和脊柱过伸腰椎的反应。

(6)膝跟腱反射，以判断周围神经，神经根和中枢神经的疾患。

(7)检查病理反射，以排除中枢神经疾患。

(8)测患者痛觉、触觉、温觉，与健侧有无异常，是否合乎神经分布属哪条神经管辖。

(9)测肌力及肌张力是降低还是增强，肌肉是否萎缩，是什么神经控制。

(10)床边试验，骨盆分离试验，骨盆挤压试验，以检查骶髂关节。

(11)望、触下肢是否有畸形，膝内翻，外翻，K型，后翻等，下肢是否等长，力线是否居中。

(12)屈伸下肢关节，是否有阻抗或弹响。

(13)下肢推挤或叩击试验，以排除腰部骨病，骨髓炎，骨肿瘤，骨结核等。

(14)梨状肌紧张试验。

(15)屈颈试验(颈静脉压迫试验，以鉴别与椎管内压力有关的疾患)。

(16)腰臀部的肌肉阻抗试验，如腰大肌，腰方肌，骶棘肌，腹内外斜肌，臀大、中、小肌，股四头肌，髂腰肌，内收肌群，股二头肌等。

(17)腰骶部、骶髂关节、髋关节是否有叩击痛，以判断骨关节是否有炎症，错缝或骨折。

(18)骶髂关节挤压、腰部反跳痛试验，俯卧位提拉髋、髂试验。

(19)仔细寻找触摸痛点，筋结及条索，用食、中、无名三指沿着棘突，棘间各腰椎后关节、横突、髂后上棘、髂腰韧带、骶棘肌等肌肉。坐骨结节，骶髂关节部是否有脂肪球，按压是否有放射痛，以鉴别诊断真假坐骨神经痛。

(20)结合应用化验、X光、CT、MRI等影像学检查以进一步明确诊断，避免误诊误治。