Pusher综合征的相关知识

临床上偏瘫患者有时会表现出一种不常见的运动行为，就是同侧推移(pushing)，在任何姿势下，患者倾向于将身体推离非受累侧。Davies在1985年对这一综合征进行了描述，并命名为pusher综合症。这一综合征在医学上并没有得到认可，并且文献中缺乏对这一主题的研究报道。

Pedersen，Wandell和Jorgensen做的一项研究，观察这一综合征是否定位于特定的右侧顶叶损伤，但他们发现与此无关。同样的研究也发现同侧推移和两种知觉障碍，即偏侧忽略和anosognosia之间无明显相关性，需要进一步研究探讨其他功能障碍的在同侧推移中的作用。例如，Pedersen，Wandell和Jorgensen建议研究皮质下感觉通路和中转站的作用以及受累侧夸大的感觉反馈的影响。

当需要信息的传入以协调空间运动时，累及到感觉信息处理的任何部位损伤都能造成功能障碍。顶叶后部梗死除了可以导致偏侧忽略和anosognosia外，还可以造成各种视觉感知障碍。现在也认为海马在空间定向方面起作用，如果是这样的话，需要对这一部位损伤的结果进行检查。

对Pusher综合征的最初描述仅仅是以实习者的观察为依据。最常认为这一综合征与以下因素有关，左侧偏瘫和感知障碍(尤其是左侧忽略)、伴有或不伴同侧偏盲的左侧视野缺损、躯体体形图(body scheme)与躯体影像(body image)以及视空间障碍。

尽管研究不能确定pusher综合征是否存在，但同侧推移现象的确存在。原因虽然不能确定，但推移行为仍旧存在，并且在Pedersen，Wandell和Jorgensen研究的327名中风患者中，发现10％患者有此现象。具有同侧推移患者的步态训练是一个挑战。

在由坐到站的活动中，一些患者很快就向偏瘫侧倾斜出座椅之外，如果不进行保护，他们将会跌倒。向强健的一侧转移非常困难，因为他们总是从这健侧向对侧倾斜。虽然向偏瘫侧转移较容易，但因为该侧缺乏运动控制能力，所以比较危险。站立时需要辅助，以防止向无力的一侧跌倒。

在初期，借助辅助装置步行，例如用强健一侧的手持拐杖，是徒劳的，因为这些患者倾向于利用拐杖将自己推向偏瘫侧。他们好像不能主动地将重心转移到健侧下肢。给予患者的辅助越多(防止向偏瘫侧跌倒)，他们越向辅助者推移。

步态训练基于共济失调步态部分所讨论的同样原则。患者必须再学习站立时在支持面上方调整重心的方法，这提示需要对患者平衡的丧失有清醒的认识。虽然Pedersen，Wandell和Jorgensen发现病觉缺失(anosognosia)和同侧推移没有显著的相关性，但他们仅仅怀疑与肢体无力和视野缺损有关，而不是与平衡障碍有关。

患者相对于支持面的重心定位的自我评估仍需要深入研究。作者观察到，这些患者能够自己学习平衡，并且这已经被Pedersen的研究证实。有趣的是，由Pedersen，Wandell和Jorgensen收集的资料证明，入院时有同侧推移的患者出院时的Barthel指数低于无同侧推移的患者。此外，有同侧推移的患者住院时间和恢复时间明显延长。步行时维持平衡的再训练对有同侧推移的患者来说的确是一项可怕的作业。

鼓励患者进行尝试，并允许犯错误，以促使患者主动地解决出现的问题。步行时维持平衡的再学习难度因感觉、肌力、运动控制和脑梗死后反馈环路的变化而复杂多变。视觉和触觉的影响最为重要。让患者绕着高垫子或桌子行走可以提示患者在什么地方要转移重心，以避免跌倒。

不鼓励使用平衡杠，患者必须学会用躯干来进行重心转移，以纠正失平衡，而不只是抓住平衡杠保持直立状态。一旦患者掌握了躯干控制，就可以开始扶拐向前移动。不鼓励治疗师利用亲手协助的方式来促使患者移动。那样只会导致患者向治疗师的手中倾倒。

有时候，下肢无力会干扰pusher综合征患者学习姿势控制和重心转移的能力。Davies提倡在功能性站立活动过程中让患者进行主动的重心转移的同时，使用夹板固定偏瘫侧膝关节于伸展位。用这种方式用夹板将膝关节固定会减少患者站立位时推移的发生。有人认为，增加稳定性在某种程度上能消除患者的恐惧，并使治疗师有时间对患者是否能维持平衡作出准确的评估。

也许是由于活动的自由度受到限制，才使得患者能够去专注一项活动――重心转移――达到在不注意不稳定的膝关节的情况下实现功能性目标。此时，只需考虑什么能够降低推移倾向以及为什么。虽然有人建议利用治疗技术对同侧推移的患者进行步态训练，但没有对照性研究证实它的有效性，并且这些研究仅仅以此及其他实践者的临床经验为依据。