围绝经期的激素避孕怎档做得更好吗？

“这不是每一个人足迹大小的问题，我们更应关注足迹的数量！”到2015年，世界总人口将达到六十亿。大约50％的妊娠是无计划的，这些妊娠是由于避孕方法失败引起的，意外妊娠的比例从四十岁女性开始越来越大。虽然当女性进入四十岁后平均每月妊娠的概率下降50％，但据估计，女性在这个年龄组仍有80％具备受孕能力。已证实的母亲自然受孕的最晚年龄为59岁。大于40岁的女性存在许多与妊娠相关的潜在问题，例如，这些妊娠可能通过药物或手术终止的比例很大（大约三分之一），而相比年轻女性仅五分之一；由于遗传异常导致自然流产的风险也增加。持续妊娠中，孕产妇和围产期的死亡率和发病率皆因先兆子痫、早产、生长受限、胎盘早剥和妊娠期糖尿病的出现而加剧。已经有关于围绝经期女性妊娠健康教育不足的报道，并且，有限的资源都用于避免意外妊娠和性病的传播感染。

有许多因素导致未能使用避孕药或避孕方法本身的失败，包括获取渠道、社会和文化的因素。复方口服避孕药（COC）的使用与较低的乳腺癌风险相关，这一最新数据的再次报道，震惊了媒体界。这些报道的标题往往忽略了长期使用COC能减少卵巢与子宫内膜癌一半的发病率，仅将COC用于那些无法坚持避孕而导致意外妊娠的女性。确定避孕药使用的三个最重要因素是可接受性，有效性和安全性;这些因素的优化依赖于持续避孕的研究和开发，既优化已有的方法，并研究出新的方法、提供更多的选择来帮助女性顺利度过更年期。

提高非避孕的益处

围绝经期的女性变得拖延、沉重和痛苦，经前期生理和心理的症状加重，还合并有绝经期症状。随着雄激素水平下降，雌激素水平及性欲也降低。这可以通过口服雌激素补充，来提高性激素结合球蛋白的水平，从而进一步减少雄激素的生物利用度。如果激素类避孕药能改善这些过程，它就能可靠的用于绝经过渡期的女性。因此，大部分五十多岁的女性在绝经后采用这些方法，安全性是最重要的。

围绝经期激素类避孕方法的进展

COC的适用范围是不吸烟的50岁以下的健康女性，这明显提高围绝经期女性的选择。对于这个年龄组，30/35微克COCs可能是过高的剂量。低剂量的仅包含20微克雌激素的COCs，能减少其副作用和静脉血栓（VTE）的风险，并不显著减少避孕药疗效，但突破性出血是低剂量COCs的公认副作用，可能减少粘附。最新数据提示，既往长期使用COCs的女性，改成直接使用激素替代疗法（HRT）并未发现额外的乳腺癌风险，这种方法被提倡。

17β雌二醇COCs相比炔雌醇的COCs对代谢因子的影响可能更小；半衰期短的雌二醇减少肝脏首关消除对凝结的影响；雌二醇片剂可能特别适合那些大于40岁、徘徊于避孕药和HRT之间的女性，这将为在50岁停用COCs的女性提供一个很好的解决方法。但是，对于那些有潜在风险和大于50岁的女性，优先的处理是应避免长期监测静脉血栓，动脉相关的风险在持续观察试验中也有报道。

第三和第四代COCs依据孕激素的成分不同而呈多样化，这能提供额外的健康益处。COCs中的孕激素，比如醋酸羟孕酮等，其非避孕作用的益处已在许多国家被认可，比如痤疮、绝经前的烦躁不安及月经量增多，这些普遍出现在四十岁以上女性的问题是相当重要的。令人失望的是，这些药物的静脉血栓风险一直被流行病学家及媒体界夸大，实际的静脉血栓发生率很低，相比较妊娠是显著减少了。

为了避免更年期相关的症状，复方口服避孕药已作为常规方案用于脱离说明书的处方多年，在许多国家，持续的认证，连续较长周期和灵活的方案都是可以获得的。通过最大限度地抑制内循环，减少或避免无激素的时间间隔，来增加避孕的效果。通过减少激素撤退后的症状，减少痛苦及沉重感，来进一步增强耐受性。最近关于雄激素联合片剂来提高性功能的研究，应特别针对那些极有可能发生性欲低下的围绝经期女性。

女性在四十岁以后，医生通常会开纯孕激素避孕药（POP）的处方，以尽量减少VTE风险。低剂量的POP的缺点是，每天仅3小时窗口期需严密给药来发挥作用。高剂量的去氧孕烯POP相比低剂量的POPs具有两个主要益处，即99％以上周期可靠的排卵抑制和12小时的窗口期。虽然排卵被抑制，但内源性雌激素水平维持在生理范围。然而，与任何其他的POP相比，高剂量POP的主要缺点是突破性出血的高发病率，这在围绝经期是个显著的问题。目前没有发现POPs对更年期相关症状的益处，它们可能诱发持续的经前期综合征（PMS）型的孕激素副作用。

超过四十岁的女性避孕，左炔诺孕酮宫内节育系统（IUS）是一个很好的选择。它不仅提供可靠的避孕，也缓解沉重感，还可作为HRT的孕激素成分。但是，使用中可出现早期不规则出血和系统的PMS-型副作用。最近发现，低剂量、小范围释放12微克（每24小时）左炔诺孕酮（而不是20微克）对于围绝经女人有显著的改善，它更容易被适应，并降低全身孕激素的副作用。然而，它无法有效的绝经，也不被许可作为HRT中的孕激素成分。10微克的IUS（更年期的左炔诺孕酮系统）在HRT的研究中被证明有良好的子宫内膜保护作用。惭愧的一点是，错过了在HRT中延伸12微克的机会，从而提高那些不耐受孕激素而需要雌激素疗法的围绝经期女性的受益。

存储式孕激素目前不推荐用于五十岁以上的女性，因为延长的低雌激素状态将增加骨质疏松的风险。然而，“回加”雌激素的准备会提高围绝经期女性避孕方法和HRT的使用前景。植入型依托孕烯棒能提供良好的避孕，但是，与POP相比它的缺点是导致50％以上的阴道不规则出血。使用这种方法时，围绝经期激素水平的波动使这些女性更可能发生不规则出血；它的优点是，尽管排卵被抑制，但雌二醇的水平没有被抑制，因此不存在额外的骨质疏松风险。

结论

避孕药用于围绝经期女性，不仅要避孕，而且要提高生活质量和达到首要预防的作用。这对于围绝经期女性特别重要，因为内源性激素水平的变化往往引起女性生活和性功能质量的下降。较新的激素类避孕药在内容和方法上的技术进步，有可能达到这一目标，它必须更有针对性地满足这个年龄段的特殊需求。新方案（包含选择性雌激素、孕激素受体调节剂）的持续发展能进一步提高益处和降低风险。这是通过适当的资源分配、教育和最大化健康益处来预防意外妊娠，从而使更年期得到优化。