咳嗽的中医思考

咳嗽是临床上常见的疾病，治疗上容易见到效果，但亦多有久治不效者，一般认为久病从脏腑论治，然复习内经咳论，尤觉无论何种咳嗽证治，四时外感因素不容忽略。

《素问・咳论》所述五脏咳证，一般认为其共同机理为邪犯各脏经脉，使各经脉的气血逆乱所致。其各种症状的出现多是经络症状，如心经“其支者，从心系上挟咽”，故有“咳则心痛”;足厥阴肝脉“布胁肋”，故有“咳则两胁下痛”;足太阴脾经之气上连于肺，故咳则右胁下痛，如此等等，均为经气失调所致。

个人认为，经云“人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄为痛。”固然五脏咳的特点表现为五脏经脉所过之处气血阻滞不通的疼痛为主，如心咳的症状为咳则心痛，喉中介介如梗状;肝咳的症状为咳则两胁下疼;肾咳之状为咳则腰背相引而痛等。

但“五藏各以治时”不能忽略，细看五脏咳症状，其中亦蕴含五时之意，如肺属燥金，肺咳的症状中“甚则唾血”有燥邪侵袭之意;心属火，心咳的症状中“咽肿，喉痹”有反应火邪上炎之意;脾属湿土，脾咳的症状中“阴阴引肩背”有湿邪困重之意;肾属寒水，肾咳之状“腰背相引而痛，甚则咳涎”则有明显寒邪侵袭的特点等。

这和内经四时五藏系统观是一致的。至金代刘完素、张子和把咳嗽与六气联系起来,提出“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”实际上就是发挥了经义，再次提醒在临床治疗咳嗽时一定要重视气候因素对人体的影响。

“五脏之久咳，乃移于六腑”，是对咳久不愈，病情转归趋势的总结。从五脏咳和六腑咳的临床表现相对来看，五脏咳是咳病初期阶段的五大分类，外感邪气，病在经脉，以经气不调、逆乱为主要病机。而六腑咳是咳久不愈影响到人体的气机运行和气化活动所致，是病情进一步发展的六大分类，故见诸如“咳而呕”一类胃气上逆的症状，和“咳而遗矢”、“咳而遗尿”、“咳而失气”等气虚下陷，失其固摄的表现，厥脱之相已现，所以说六腑咳较五脏咳的病程长，程度深，病情也较重。

有一点必须明确，就是六腑咳是一种以五藏系统为中心的病情转归变化的“代词”，也就是说，这里的“五脏六腑”和我们平时表达的意义是不一样的。它以脏腑表里相关的关系为疾病变化的线条，进一步说明四时之邪影响五脏，失治入里而病情发展的规律，并不是说病情由脏及腑。

若认为咳日久不愈则传于六腑，是脏腑关系相传而从腑论治则不妥。清代张璐亦有“原无藏府相移之例也”的论断。对于后世有用“五脏咳”“六腑咳”来命名不同的咳嗽，我们必须清楚地辨识其真正的含义，不要轻易被字面意思混淆，这对临床辨治思路有很大帮助。

经云“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。此句经言之意素有争论。一为统称六腑咳而言，如杨上善云“六腑咳，皆以气聚胃中，上关于肺，致使面壅浮肿气逆为咳也。”

二认为是关于肺胃的脏腑病机，因肺胃分居中上二焦，故云三焦之中上二焦受病。如王冰注：“上焦者，出于胃上口，并咽以上贯膈，布胸中走腋。中焦者亦至于胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。故言皆聚于胃，关于肺也。”

第三种论断认为此句是承“三焦咳状”而言，如《素问吴注》者是。四认为此两句是总结以上诸咳，如张介宾注云：“诸咳皆聚于胃、关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皆肺胃之候也。阳明之脉起于鼻，会于面，出于口，故使人多涕唾而面浮肿。肺为脏腑之盖而主气，故令人咳而气逆。”

五版教材《内经讲义》亦认为“聚于胃，关于肺”是“久咳不已”的总结语。诸说不一。个人认为，从内经经文来看，六腑咳并无轻重传变之规律，古人为了系统化，五脏应五腑，而三焦无应，故才于其前加“久咳不已”之句;但其又属六腑之一，故有“三焦咳状”。

本人认为“聚于胃，关于肺”应该就是“六腑咳”之一“三焦咳”的病机，因为经云“三焦者，决渎之官，水道出焉”“饮入于胃，游溢精气……上归于肺”，由此可见，三焦通行水道的生理功能是和肺胃相关的，所以“三焦咳”的主要临床症状也表现为腹满、多涕唾、面浮肿等。

个人认为，《素问・咳论》虽曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但五脏六腑不应该作为咳嗽的病位，咳嗽的根本病位只有肺!“五脏六腑皆令人咳”是突出了“人与天地相参”，故其后又说：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之”，这说明即使咳嗽病机复杂，但关键病位在肺，他脏之病必须影响到肺，导致肺气上逆才会引起咳嗽，所以咳之病位在肺确证无疑。

如《医学三字经・咳嗽》也说：“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。肺为娇嫩清肃洁净之脏，易受邪侵，若风寒外袭，加之内有寒饮，其寒气上犯于肺，外内之邪相合，致使肺气失于宣降而发生咳，故曰：“肺之令人咳”。而“五脏六腑皆令人咳”所指五脏是于四时相对应的，内经提醒我们要注意四时邪气变化对人体的影响，故有“乘春则肝先受之”等论断。

从临床上来也是有意义的：如春季患咳，应考虑风邪影响，同理，如咳嗽之人见到风相，如咽痒等症，亦可以考虑从肝论治等等。从脏腑学说整体角度看，肺与五脏六腑关系密切。肺为脏之长，为心之盖，受百脉之朝会，故其他脏腑发生病变，均会波及于肺，导致肺气上逆而咳。

如临证可见肝火犯肺之咳，心肺气虚之咳，肺肾阴虚之咳，肺脾气虚之咳，寒水射肺之咳等，因此临床除用宣肺、益肺、降肺、润肺、清肺治咳之法外，还有如培土生金、佐金平木、金水相生诸法，其理皆源于此，但已经着重从脏腑而非重时邪了。

从以上经文的复习可以认识到，咳嗽病位在肺，治疗大法应为顺应四时而治，出现“六腑咳”的症状则为咳嗽之重症，临床上应充分考虑其预后好坏。笔者结合昆明四时气候特点：由于云南地理位置的关系，在滇中地区形成了特殊气候，并具有十分显著的区域性特征 。

每年随着南支西风急流来临，西南季风撤出，滇中地区进入旱季，具有日照充足，辐射强烈，降水少，湿度小，蒸发强，风速大，昼夜温差大等气候特征，形成11月～次年4月左右阴天干燥冷凉，晴天则干燥暖热的气候特点。当南支西风急流消失，雨季随即开始，日照减少，辐射减弱，降水多，湿度大，蒸发低，风速小，气温相对较低，昼夜温差小，在5～10月左右形成湿润凉爽的气候特点。

所以有“四季无寒暑，遇雨便成冬”等民谚。临床上辨治咳嗽通常冬春旱季选加杏仁，玄参，丹皮，前胡;夏秋雨季选加藿香，苡仁，细辛，麻黄，每获良效。出现“六腑咳”的症状则按重症施治，加大扶正之力以祛邪，临床亦多有斩获。