泌尿系结石的治疗选择

泌尿系结石的主要治疗目的：解除梗阻，保护和挽救患肾功能，缓解症状，防止复发。

泌尿系结石的治疗主要有保守治疗和外科干预，前者包括抗炎解痉止痛、中药排石和跳跃活动等，后者包括体外冲击波碎石、内镜下碎石取石术、腹腔镜下手术取石和开放手术取石。

一、保守治疗的指征：

有明显疼痛及血尿、且B超提示患肾实质正常、仅轻度肾积水或无积水、结石直径小于0、5厘米的输尿管结石。对于这种病人，保守治疗疗效显著。

因为结石排出，取决于以下几点：

1、患侧肾功能是否正常，能否正常泌尿：若B超提示患肾实质正常、患肾仅轻度积水或无积水，说明梗阻并不严重，梗阻时间短，患肾功能受损轻，泌尿正常，具有排石能力。

2、输尿管内径：结石直径小于0、5厘米，即结石不大于输尿管内径，有可能自行排出。

3、结石是否被包裹和粘连：有明显疼痛及血尿，说明结石可能在移动，没有被包裹和粘连。

二、体外冲击波碎石的指征：

这是很好的治疗泌尿系结石的外科干预方法，但体外碎石并不适合所有的泌尿系结石患者，它也有严格的指征。

体外冲击波碎石是否成功，需要以下条件：

1、准确的定位系统。

2、足够的冲击波能量。

3、结石质地不太硬(胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎)。

4、结石不太大，排石时不至形成石阶而加重或造成新的梗阻。

5、患者自身排石能力。

6、医生丰富的经验和技术等。

排石能力取决于以下因素：

1、患侧肾有较好的产尿功能，能形成一定的肾盂输尿管内压力，促使结石排出。

2、尿路畅通，无梗阻(无狭窄、扭曲、息肉、畸形等)。

3、结石未被粘连、包裹等。

因此，选择体外冲击波治疗的患者，应具备以下指征：

1、患侧肾有较好的泌尿功能(患肾功能基本正常、无积水或中度以下肾积水)。

2、尿路畅通，无结石以外的梗阻(无狭窄、扭曲、息肉、畸形等)。

3、结石未被粘连、包裹。

4、结石体积不太大(直径小于2厘米)。

以下几种结石，体外冲击波碎石不适合：

1、尿道结石：特殊部位，无法选择体表最佳冲击点。

2、膀胱结石：结石多半较大，且在膀胱内滚动，难以击碎，即使击碎，极易造成尿道石阶，反而导致急性尿潴留。

3、巨大肾结石：因体外碎石所需时间太长，且在碎石后形成输尿管石阶造成严重梗阻，使患肾受损加重。长时间体外碎石，可影响患肾功能。

4、有症状的肾盏内结石尤其下盏结石：此类患者伴有肾盏肾盂的畸形，这也是结石存在于盏内的原因。即使将结石击碎，也不能排出。

5、有急慢性肾后性肾功能不全者：其当务之急为解除肾后性梗阻挽救肾功能，而体外碎石并不能确保碎石成功而使梗阻解除。如果勉强体外碎石，可能延误最佳救治时间。

6、患侧肾中度以上肾积水者：此类病人结石梗阻时间较长，多半伴有输尿管狭窄、结石被包裹或粘连、输尿管扭曲畸形等，严重影响体外冲击波碎石的成功率，且因患肾功能受损，泌尿能力下降，即使结石被击碎，也难以自行排出。

三、内镜下碎石取石的指征：

就是保守治疗和体外冲击波碎石都失败、或不适合保守治疗和体外冲击波碎石、且有症状体征造成梗阻影响患肾功能的泌尿系结石。

具体包括：

1、保守治疗失败的尿道结石和输尿管下段结石。

2、保守治疗和体外冲击波碎石治疗失败的输尿管中上段结石。

3、中度以上肾积水的输尿管结石和肾结石。

4、有症状的肾盏结石。

5、造成一定梗阻的肾巨大结石。

6、不能排出的膀胱结石。

7、已导致肾后性肾功能不全的泌尿系结石。

8、合并有输尿管狭窄等其他梗阻的泌尿系结石。

内镜的特殊优势是，它不仅是种治疗手段，也是一种检查手段，与体外冲击波相比，它不但能一次性处理造成梗阻的结石，还可以明确是否存在狭窄、息肉等其他梗阻，并同时能解除这些梗阻。

四、腹腔镜下输尿管切开取石的指征:

适应于伴有输尿管器质性狭窄的患者。

五、外科手术处理泌尿系结石的指征:：

只有在体外冲击波碎石、腔镜碎石确实不适用于某患者或腔镜手术失败、或出现意外情况的时候，才考虑外科手术干预。