食道闭锁患儿术后的营养问题怎么解决？

食道闭锁手术做了这么多年，随着新生儿、监护、麻醉、外科手术技术的发展，手术成功率及术后长期存活率越来越高，但是随之摆在面前的问题是：一次手术成功的患儿可以正常进食母乳或是配方奶，不用担心营养问题。但是第一次手术失败、需要接受多次手术的患儿的营养问题怎么办？

目前中国的现实情况是：多数接受手术治疗的仍为III型食道闭锁，I型的或是分期手术的少之又少，和国情有关，也和医保有关。食道闭锁患儿术前的危险分级上，体重和是否伴有心血管畸形是两个重要影响因素。因此，体重，意味着发育情况，意味着营养状况，也严重影响着治疗的预后。低体重、营养不良的患儿，愈合能力差，抵抗力低，易感染，发生吻合口瘘的几率增加（目前尚无具体统计数字）。

III型食道闭锁第一次手术很重要，术后发生吻合口瘘是严重的并发症，随着而来的是严重的胸腔、纵隔感染、肺不张、撤呼吸机困难、粘连、吻合口狭窄甚至再次闭锁，导致手术失败。无论是保守治疗或是积极的再次手术修补，在该过程中，患儿的营养问题尤为突出。

目前常采取的做法是：肠外营养（静脉营养）、肠内营养（置入鼻胃管、胃造瘘管、空肠喂养管）。

全静脉营养对于新生儿来说不是最佳选择，突出的症状是胆汁淤积导致的黄疸和肝功能异常等不耐受的情况，以及肠粘膜屏障功能受损、价格昂贵等是其不足之处。

肠内营养是经胃肠道提供营养素的营养支持，最大优点是有食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给；增进肠蠕动；促进肠道激素与免疫球蛋白的释放；利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位。

肠内营养包括：

（1）经口肠内营养(即经口摄食或吞咽液体膳)；

（2）经管肠内营养(即将液体膳于口腔以远处进入胃肠道，或简称管饲)。

常用的管饲技术如下：

1、鼻胃(肠)管

鼻胃(肠)管喂养可作为全肠外营养向经口摄食的过渡治疗，有利于减少全肠外营养的并发症。鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混合奶的肠内营养支持，但缺点是有返流与吸入气管的危险，因此，对有胃排空异常或严重的食道返流病人，应经鼻将喂养管置入幽门远侧的十二指肠或近端空肠给予喂养。

2、胃造瘘

胃造瘘是将导管直接置入胃内提供喂养或施行减压。由于胃的储存能力，渗透压调节，延长肠道运送以及造口进路便捷和输入营养灵活，因此，胃造瘘是目前食道闭锁患儿术后首选的输注营养途径。但是对于胃动力不足的病人，存在排空障碍、反流、误吸。

3、空肠造口

临床肠内营养支持最普遍应用的是空肠造口喂养途径，其优点是较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸，这是肠内营养最易发生的严重并发症之一；肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行；喂养管可长期肠道放置，适于需长期营养支持的病人。(四) 内窥镜下经皮胃造口、经皮胃/肠造口术（PEG, PEG/J）：不适用于新生儿食道闭锁。

对于一次手术失败的食道闭锁患儿，鼻胃管和胃造瘘都显示出其明显的不足：食道闭锁术后的患儿多少都存在胃肠动力欠佳的问题，因此，胃排空障碍导致的胃食管反流，不仅造成吻合口漏的愈合延迟，也会导致呕吐、呛咳、误吸甚至窒息。

因此，对于需行食道闭锁手术的患儿，建议行胃造瘘置入空肠喂养管或是行胃造瘘的同时置入鼻肠管，便于术后早期进行肠内喂养。不仅可以作为术后的常规营养供给途径，也可作为备用途径（尤其是胃造瘘置入空肠喂养管），对术后近期发生食道狭窄的患儿进行营养补充。

而对于第一次手术失败、吻合口漏的患儿，则意义更为重大：保证营养，意味着保证再次手术或是保守治疗的效果，打破恶性循环，促进愈合，缩短病程，改善预后，减少费用。增加信心和耐心！