下肢动脉硬化闭塞症的简介

下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10％，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人样的发病率在15％―20％。2000年泛大西洋介入协作组（TASC）报告欧洲人口间歇性跛行的发生率为0.6％―9.2％，其中的5％―10％发展为严重下肢缺血。目前在我国60岁以上老年人中的患病率可达15.91％。下肢动脉硬化闭塞症与高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等危险因素密切相关，约60％―80％的下肢动脉硬化闭塞症病人至少有一支冠状动脉病变，约12％―28.4％合并颈动脉狭窄。下肢动脉硬化闭塞症的预后较差，其中间歇性跛行病人5年病死率约30％，而静息痛、溃疡和坏疽的下肢缺血病人5年病死率达70％。

下肢动脉硬化闭塞症由动脉粥样硬化病变引起，在患者下肢的同一动脉系统中可存在一个或多个节段的动脉严重狭窄或阻塞，是老年人慢性下肢缺血的最常见原因。对于重症患者，有严重静息痛、溃疡甚至坏疽的患者，应当及时采取外科治疗，重建肢体血运，如果不积极进行外科治疗，1年内的死亡率可高达20％，6个月内的截肢率可达40％。

外科重建下肢动脉血流是治疗下肢动脉硬化闭塞症（ASO）的主要方法。

主要手术方式有：

1、动脉内膜剥脱和成形术，出现在动脉旁路术问世之前，现在经常与动脉旁路术合并使用。该术式适用于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根据病变血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作为外科手术中的辅助术式。其适应证人群多适合腔内治疗。

2、血管旁路移植术作为治疗下肢动脉硬化闭塞症的传统方法。根据所用移植材料不同可分为自体血管旁路术和人造血管旁路术，在国外已经有很长的历史，被公认为是治疗本病的经典手术方法，3年通畅率达74.5％，肢体存活率达95.7％，手术成功的病例非常多，目前国内大部分医院都已开展此项技术。

3、当患者年老体弱或伴有其他疾病，无法耐受血管旁路移植手术创伤打击者，血管腔内介入治疗可以作为首选。血管腔内介入治疗自1964年由Dotter和Judkins首先提出以来，经过40多年的发展，特别是近十几年已成为下肢动脉硬化性闭塞症的主要治疗手段。血管腔内介入治疗主要指经皮腔内血管成形术（PTA）：具体方法包括经皮穿刺动脉内成形（主要指单纯球囊扩张术）和在球囊扩张的基础上支架成形术/直接的动脉腔内支架成形术，是一种微创手术，主要适用于节段性闭塞，即时成功率在髂动脉为90％―96％ ,股―N动脉为80％―91.5％,2年通畅率在髂动脉为87％，而股―N动脉为50％―84％。PTA主要缺点是再闭塞率高和内膜斑块破裂后易形成夹层闭塞远端血管。而使用管内支架不仅降低了因血管弹性回缩的再闭塞率，而且防治PTA后血管内膜撕裂夹层形成，提高了远期通畅率。PTA多与腔内支架联合应用。

4、复合式手术指将血管腔内治疗与传统旁路术相结合，旨在简化操作步骤、减少创伤、提高通畅率。下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化的局部表现，常呈多平面、多节段狭窄闭塞，50％以上的患者腹主―髂动脉病变合并股―N段病变，需要数次手术或者同时作流入道和流出道的顺序重建。复合式手术的最大优点是变数次手术为一次完成，将较大创伤化为较小创伤，关键在于术前病情的评估以及手术方案的设计。

随着导管材料和血管内支架等产品设计的进步，血管腔内治疗因其微创性、可重复操作性并能降低住院时间等优点，目前在血管外科临床上已得到广泛和迅速发展。对节段性动脉狭窄（特别是髂动脉），其血管腔内治疗的效果已为学者们所公认。血管腔内治疗技术一般只适用于短段动脉狭窄或闭塞的治疗，对广泛性动脉狭窄或闭塞的病人，目前开放性外科重建手术仍是最主要的方法。

目前多数学者认为，自体大隐静脉旁路术的远期通畅率优于人工血管的通畅率，但是Ballotta等的一项前瞻性研究却显示PTFE人工血管与自体大隐静脉膝上旁路术的1，3，5年通畅率差异无统计学意义。Sala等的研究也显示自体静脉与人工血管膝上旁路术的4年通畅率分别为82.2％和80.6％，其4年二期通畅率分别达到84.7％和79.5％，差异无统计学意义。

人工血管旁路术主要是应用PTFE材料的人工血管行股N动脉旁路术，适于自体静脉条件差、有静脉曲张存在或者大隐静脉已经被取出的患者。一般认为PTFE人工血管膝上旁路术的2年通畅率可达到或接近70％-80％，而膝下通畅率则很低，只有30％-40％ ,但人工血管远端联合静脉构成复合旁路术可使2年通畅率提高到50％以上。

血管腔内介入治疗，即球囊扩张或支架植入：血管腔内介入治疗以其创伤小、恢复快的特点，已经受到普遍关注。目前一致认为，膝上病变在TASC分级的A、B级，腔内球囊扩张和支架植入效果较好，甚至优于动脉旁路手术，而对于TASC C、D级则腔内治疗效果较差。Surowiec等报道股浅动脉支架植入后3、6、12、24、36、48、60个月的通畅率分别达到86％、80％、75％、66％、60％、58％和52％。Galied等总结了大量下肢动脉闭塞的腔内治疗数据，包括923例球囊扩张和473例支架植入，其中球囊扩张对于狭窄性病变的3年通畅率为61％，闭塞性病变48％，重症狭窄病变43％和重症闭塞性病变30％;而支架植入的3年通畅率为63％-66％。球囊扩张的临床意义和价值在于救肢率远大于血管通畅率；球囊扩张具有可重复性，对于再狭窄的病变可以再次扩张，有助于提高缺血肢体的救肢率。