退行性腰椎滑移如何手术治疗？

脊柱滑移是椎体相对于相邻的另一椎体之间的半脱位。退行性腰椎滑移（DS）是后天获得的，是导致椎管狭窄的常见因素。临床医生需要对所有的治疗方法有透彻的理解，才能在每一个患者的治疗上兼顾成本和疗效。

手术治疗

症状严重及保守治疗无效的患者需考虑手术。手术的最佳适应者是存在神经根痛或神经性跛行的患者，因为其往往无法长时间站立或远距离行走。存在直肠、膀胱功能障碍或功能进行性减弱的患者需更为紧迫的手术介入。

多数患者术后能取得满意的结果，有研究报道满意率为86.6％。尽管DS的手术治疗方法在过去10年中不断增加，椎板切除伴内侧部分关节突关节切除减压联合器械融合仍然是标准，其他新方法均需与其比较。

单纯减压不融合

DS手术中的基本操作是椎管狭窄的减压。椎板切除是减压最常见的方法，可以对中央椎管、侧隐窝和神经孔进行直接减压。椎板切除也是椎弓隐蔽时候的一种替代减压入路。早期多项研究通过可靠地数据支持DS的减压治疗。Mardjetko等在1994年综合11项研究发表了一份meta分析，表明69％的单纯行减压术的患者获得了满意的结果。其后由Epstein和Kristof等发表的两份文献得到了相似的结果，他们在老年患者中单纯行减压术，术后结果的满意率分别为82％和73.5％，同时不存在侧位X线片上的动力不稳。尽管目前减压融合已经成为DS治疗最常见的手术方法，一些研究又重新开始对特定患者单纯行减压术投入了关注。单纯减压术的拥护者认为，老年稳定性DS患者通过该方法治疗更佳，因为其症状发生率和致死率均较低。

减压加非器械性融合

当前大多数DS患者经神经减压、腰椎融合治疗。Herkowitz和Kurz 1991年在对50位患者进行的一项标志性的前瞻性随机研究中发现，椎板切除加融合比单纯椎板切除更有优势。椎板切除加关节固定患者比单纯椎板切除患者术后腰腿痛发生率明显减少（p0.01），总体临床满意率较高（p=0.0001）。非器械后外侧融合术（plf）使用自体髂骨移植，平均随访时间为3年，36％的融合病例出现明显的假关节形成，但在本研究的时间窗中并未对临床结果产生影响。在更新的系列性回顾研究中，martin等也证明了非器械性融合治疗ds的优势。

减压加后外侧器械性融合

DS融合术中后侧固定器械的使用能减少假关节形成风险，但其临床结果仍未明确。Fischgrund等在一项经典研究中将76位DS患者分为器械性和非器械性单节段减压融合两组，在最短2年的随访中发现，器械性融合组的融合率更高（两组分别为82％和45％），但两组在临床结果上没有统计学显著性差异。对其中47位患者做了进一步研究（平均随访时间7年8个月），获得可靠融合的患者其临床结果明显好于假关节形成的患者（p=0.01）。该作者认为成功的融合在远期随访上对临床结果有利，对于有假关节形成风险的患者需考虑行器械融合。目前尚没有对固定器械与患者临床结果改进之间的远期高质量的研究。然而，充足的数据表明固定器械的使用提高了融合率，因此器械融合成了目前治疗的标准。

退行性腰椎滑移与SPORT观点

脊柱疾患临床结果研究试验（SPORT）是一项前瞻性多中心实验，将行手术治疗和非手术治疗的症状性DS患者分为随机队列和观察队列进行比较研究。随机队列包含304位患者，而观察队列为303位。这是迄今为止关于DS的最大的研究，将来的各项研究均应以此为标准来评价。手术为后路椎板切除减压，行或不行单节段融合，使用或不使用融合器械。非手术治疗包括常规临床治疗方法。作者试图用意向性治疗分析方法分析两组数据，但是两组病例出现了明显的交叉，仅有64％的患者确定手术，而49％的患者最初确定行非手术治疗，但最终在2年内进行了手术。接受治疗分析包括调整了潜在混淆因素后的随机队列和观察队列，充分表明手术组疼痛和功能在2年的随访中得到了明显的改善。4年后的随访维持了这种改善，此时手术组患者Oswestry残疾指数（ODI）评分平均减少了23分，而非手术组ODI评分平均减少为8.6分，疗效差值为14.3分（P0.001）。手术组sf-36量表物理功能评分改善了26.6分，而非手术组尽为7.7分，疗效差值为18.9分（p0.001）。另外，67.1％的手术患者获得了主要症状的改善，而非手术患者中尽有21％。行手术治疗的ds患者odi评分最小的有临床意义的差值为14.9分。对sport研究数据的进一步分析表明，尽管ds患者与椎管狭窄患者有相似的特征，但ds患者手术治疗效果明显好于椎管狭窄患者。另一项析因分析表明，术前以腿痛为主的患者比术前以腰痛为主的患者术后症状改善更明显。研究者同时发现，手术患者比非手术患者改善更为明显，与滑移程度、椎间盘高度及椎体间移动性无关。对380位ds患者进一步的亚组分析中，80例患者进行了后外侧原位融合，213例行后外侧器械性融合，63人行360°融合，而23人单纯减压未行融合。在为期4年的随访中，各种融合方法间在临床结果上未发现一致的差异。另外，不同的骨移植方法（如后路髂棘骨移植、局部骨移植、同种异体骨移植、替代品骨移植）在4年随访中未发现临床结果差异。在后路髂棘骨移植患者亚组分析中，radcliff等还发现，尽管髂棘骨移植手术移植时间更长、术中出血量更多，但不会导致术后并发症和再手术率的升高。他们据此进一步指出，自体髂棘骨移植患者在总体临床效果上与非髂棘骨移植融合患者等同。sport数据也用于评价多节段椎管狭窄的ds患者。park等发现ds患者中，仅存在单节段椎管狭窄者其手术效果好于多节段椎管狭窄者。smorgick等在单节段腰椎滑移合并多节段椎管狭窄的患者中，比较了多节段减压加单节段融合或多节段融合两种手术方式，尽管其临床结果相似，但多节段融合手术时间更长，术中出血量更多。

椎体间融合

DS治疗中附加椎体间融合是另外一个争议点。理论上说，椎体间融合增加了融合面积，并能改善融合结构的初始稳定性。2009年的北美脊柱外科学会（NASS）指南中提出了360°融合是否比减压加单独PLF效果更好这一问题。作者发现关于这一问题的相关研究不多，无法做推荐。从那以后，一些研究开始关注这一话题。椎体间融合可以通过多种手术入路完成，不同手术入路有其各自的优缺点。在所有椎体间融合入路中，前路腰椎椎体间融合术（ALIF）是最早的一种方法，但关注DS患者ALIF术的研究不多。其优势包括间接神经根减压，椎间盘高度和脊柱矢状位序列恢复，前滑移的复位，以及较大的移植物嵌入空间。劣势包括腰椎前入路的各种手术并发症。Satomi等在27例患者中比较了ALIF和后路减压术，发现行ALIF患者JOA（日本骨科学会）临床评分改善了77％，而行后路减压术的患者评分改善为56％。56％的ALIF患者JOA评分改善为优秀，而后路减压患者优秀率为36％。相似的，Takahashi等也通过JOA评分发现76％的行ALIF的DS患者在10年随访后对临床结果满意。Kanamori等回顾性研究了行ALIF术的20位DS患者，在最短10年的随访中，移植区骨性融合率为100％。然而6例患者因邻近节段病变（ASD）症状需行手术干预。后路腰椎椎体间融合术（PLIF）（图3）和经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）通过后方入路直接进入椎间隙，既避免了前路手术的相关并发症，又减少了因前后两个入路所需的手术时间。TLIF的额外优势是能更简单地抵达椎间孔和椎间隙，减少了对神经组织的操作。在一项比较TLIF和PLIF的回顾性研究中发现，两种技术均能显著改善临床症状。JOA功能残疾评分良好和优秀的比率为84.1％（PLIF为83.5％，TLIF为84.6％）。两组VAS疼痛评分改善均较明显（p0.001）。两种方法影像学上滑移复位程度、主键盘高度和椎间孔高度恢复均有明显的改善（p0.05）。在2年的随访中发现TLIF比PLIF安全性更高，手术操作更简便。Ha等对40位L4-5症状性DS患者进行了回顾性研究，比较了减压+PLF联合或不联合PLIF两种手术方式的效果。术前过伸过屈位X线片上滑移4mm或滑移角10°被认为是稳定的。在2年的随访中，联合PLIF的稳定型DS患者其ODI和VAS评分并无明显优势，但联合PLIF的不稳定型DS患者其临床结果明显较好。PLF组患者术后ODI评分较少了22％±16.1％，而PLF联合PLIF组术后评分减少了42.3％±17.9 ％（p=0.004）。进一步分析发现，椎间盘高度恢复程度与术后临床结果改善直接相关。该研究指出，术前对不稳定性的判定可以决定术中是否需要行椎体间融合。2006年提出了外侧椎体间融合，作为比传统前路和后路椎间融合术损伤更小的一种替代方法。该入路与后入路相比优势在于神经并发症风险小和后方结构损伤少，与前入路相比能减少血管和脏器损伤风险。然而，外侧入路一旦发生上述损伤情况往往更难处理补救。

另外，外侧入路在切开腰大肌时增加腰丛神经损伤风险，从而导致术后大腿痛、感觉障碍及股四头肌无力情况，在多数病例中为短暂性症状。Pumberger等在对235位患者的回顾研究中发现，术后6周有28.7％的患者存在感觉缺失，而在术后12月时仅为1.6％；41％的患者术后6周时存在腹股沟区及大腿前疼痛，而术后12月时为0.8％；Marchi等最近前瞻性非随机对照研究了52例低度DS患者，行单独外侧椎体间融合。在最短24个月的随访中，融合率为86.5％，ODI评分改善54.5 ％，VAS评分改善60％，平均滑移复位程度为15.1％-7.1％（p0.001）。然而17％的患者出现融合器沉降，13.5％患者出现假关节形成。总计13％的患者因沉降出现不稳定/复发椎管狭窄或不充分的减压而行返修手术。外侧椎体间融合术的短期临床效果及影像学表现与传统的前后路手术相当，但其具有更加微创性的优势，而目前仍缺乏中远期的研究资料。

退变性滑移因为伴随病程出现的内在稳定性，少有超过I度和II度。如果使用器械融合，单纯后路体系对于大多数DS患者来说是足够的。SPORT亚组分析了不同融合技术，指出在一种融合方法上加另一种融合方法并没有明显的优势。然而，如骨不融合风险高，存在局部后凸，高度滑移，矢状面关节突关节引起的症状性不稳定，MRI上关节积液及较高的椎间盘等情况，需考虑加行椎体间融合。与手术入路无关，椎体间融合的目的是稳定前柱，增加融合率，改善矢状面序列和椎间盘高度。椎体间融合的另一好处是能间接对椎间孔进行减压。当前柱载荷保持良好的情况下，单独行椎弓根螺钉固定在生物力学上是合理的，而在前柱序列不完整（如II度以上滑移，动力X片上过度移动）情况下，单纯椎弓根螺钉固定无法提供足够的稳定性，加用椎体间融合器能明显提高结构的稳定性。

微创减压

近期的研究表明，在显微镜和管状撑开器的辅助下，微创手术（MIS）减压狭窄的椎管与开放椎板切除效果相当。微创减压技术仍在持续发展，虽然短期效果已经得到证明，但仍需经过长期随访研究来观察结果有无恶化，就像传统开放椎板切除技术治疗DS一样。Jang等回顾性研究了21位行微创腰椎椎板成形术（通过单侧入路行微创双侧减压）的I度DS伴椎管狭窄患者。在最短3年的随访后，ODI评分从59.52分改善为26.19分，尽管最早在18个月的随访时先后出现了22节段中的10个节段的术后滑移。术后滑移的增加在术前动力X线片上矢状位移动大的患者上尤为明显，表明单纯减压不融合只能应用于较小的矢状位移动和初发神经根症状的稳定型DS患者上。Kelleher等回顾性研究了25位以下肢症状为主，不伴有腰痛和动力不稳的I度DS患者。手术措施为单纯微创腰椎椎板成型术减压。ODI评分从48分改善至24.6分（p0.001），77.8％的患者在平均31.8个月的随访中对治疗结果满意。9位患者出现平均8.4％的滑移进展，2位患者出现新的滑移。滑移的程度不需要进行翻修。odi评分、翻修率和硬膜损伤率改善情况均比sport研究结果更好。通过成本效益分析，作者发现同样为5天的住院时间中，微创减压手术比传统减压单节段融合大约节省8330加元。

微创减压融合

Wang等前瞻性研究了85位退变性和峡部裂性腰椎滑移患者，随机分为微创TLIF和开放TLIF两组。平均随访时间为26.3个月，两组在手术时间、ODI评分和腰背痛VAS评分上基本相仿。微创TLIF组患者额外的优势是总的出血量较少（p0.01），术后腰背痛vas评分更低（p0.05），住院时间更短（p0.05）。微创tlif组患者x射线暴露更多。kim等报道了微创tlif结合经皮椎弓根螺钉固定治疗的临床和影像学结果，研究对象为19例退变性腰椎滑移和25例峡部裂性腰椎滑移共计44人。术后odi评分和腰腿痛vas评分均有明显改善（p0.001），并在最少5年的随访中得到保持。患者总体满意率为80％。ct或动力位x线片检查表明所有ds患者均获得了融合。13位患者（68.4％）发现影像学上邻近节段病变（asd），而症状性asd仅出现在3位患者身上（15.8％）。作者在5年的随访后认为微创tlif史一种安全有效的手术方法。

动态固定

动态固定作为一种保留节段活动功能的方法，其目的是在提供稳定性的同时克服融合的缺点，避免ASD发生。Schaeren等前瞻性研究了动态固定在单节段DS治疗中的作用。26名患者中的19人得到了至少4年的随访。下肢疼痛VAS评分及行走距离均明显改善（p0.001），84％的患者跛行症状消失。影像学上看，腰椎滑移未进展，活动节段保持稳定。4例患者（21％）出现内固定失败，其中3人出现无症状性螺钉松动，1人出现明显的螺钉松动断裂。47％患者出现asd。患者总体满意程度较高，79％的患者表示确定能再次承受同样的手术，16％患者表示可能承受再次同样的手术。作者总结认为减压加动态固定能维持4年中的临床效果及影像学稳定性，可作为融合的替代方法。但是在这系列研究中发现，动态固定并不能预防asd的发展。在一项由39例患者组成、平均随访时间7.2年的回顾性分析中也得到了相似的临床和影像学结果。在最终的随访中，grob问卷调查表明89％患者腰背痛得到改善，86％患者下肢疼痛好转。92％患者表示能承受再次相同的手术。9例患者在影像学上发现轻度的退变进展，18例患者观察到影像学上asd的出现，尽管这些改变与临床无关联。8例患者需要行再次手术，其中6人由于症状性asd，1人因为迟发性感染，1人出现螺钉断裂。73％的内固定节段出现功能性融合，这使作者提出假设认为动态稳定系统是作为融合装置来起作用的。因此动态融合技术产生的临床效果并不是因为其保留节段活动功能实现的。

腰椎棘突间撑开器

当前已经有多种通过FDA认证的棘突间装置（ISDs）开始应用。尽管这些装置在设计和构成上均不同，但其共同目的是使相邻棘突结构撑开，以达到增加椎管直径、减小节段牵张的目的。Kabir等2010年对现行各种棘突间撑开装置的临床和生物力学进行了一系列回顾性研究。尽管他们发现了新的生物力学证据支持ISDs在脊柱退变动力学上的优势，但关于其的临床研究并无确定性。Anderson等对此做了一项前瞻性随机研究，样本为75例伴有神经性跛行的I度DS患者。42人行X-STOP装置（Medtronic公司）植入术，33人未行手术治疗。ISD组苏黎世跛行问卷评分、患者满意度及SF-36量表评分均有显著性好转，而对照组无显著改变。2年的随访中发现手术组总体临床成功率为63.4％，非手术组仅为12.9％。尚缺乏该中内植物与其他标准的手术方式之间的比较研究。腰椎棘突间撑开装置可能对特定群组的患者有利。目前尚需高质量的研究来全面阐释ISDs的合理使用，并需要对其进行长期的随访。

老年人退行性腰椎滑移

随着预期寿命的增加以及老年人群的增长，脊柱外科医生将面对越来越多脊柱退行性病变的老年患者。一般来说，老年患者因其年龄相关的伴随疾病导致术后并发症风险较高。该患者群体最主要的问题是假关节形成，内植物失败或因骨量减低导致的松动，以及伴随疾病数量、严重程度的持续增加并由此导致的围手术期高并发症风险。Rodgers等研究发现，在80-90岁群体患者中，行微创经腰大肌椎体间融合手术患者，其并发症发生率，出血量/输血量比值及平均住院时间均显著低于开放PLIF者（p0.0001）。其他研究证实了这一结果。lee等研究了老龄患者行微创tlif治疗的结果，在至少36月的随访中发现，其vas和odi评分均显著改善（p0.001），88.9％患者临床结果满意，并发症较低仅为7.4％。假关节形成率为22.2％，44.4％患者出现邻近节段病变。然而所有未得到可靠融合的患者均未行再次手术，其临床结果均较成功。另有研究表明老龄患者行传统减压加器械plf也取得了满意的临床和影像学结果，同时其并发症少。单独年龄不应该成为手术的禁忌症。合理选择手术指征，术前最优化和围手术期有效药物治疗等因素影响老龄患者手术的成功。

DS治疗的成本效益和成本效用分析

临床医生必须对改善患者生活质量的措施和社会经济影响之间有个成本效益意识。成本效益分析比较两种以上的治疗方法的成本效益比值。治疗效益通过健康调整生命质量年（QALYs）评定，同时考虑生活质量和生命长度，通常使用标准化的工具如欧洲五维健康量表来评价。一种治疗方法的成本需包含直接费用（如资源利用、医疗照护成本）和间接费用（如劳动力丧失）。增加的成本效益比值通过两组治疗方法之间QALYs增值的差异来计算。目前美国还没有一个明确的成本效益临界值，但当成本效益比值增加小于50000美元每QALY，该种治疗方法就会被普遍认为经济有效。在成本效用分析中，应用不同的效用权重（0分为死亡，1分为完全健康）计算预期生存寿命和实际生存寿命之间的相关性，从而得出QALYs。

随着对医学成本效益的关注以及脊柱手术经济价值审查的加强，目前有越来越多的支持或反对手术治疗的研究结果。最近一份对SPORT结果资料的亚组分析表明，手术方法治疗DS在2年的随访中并不具有较高的经济效益性，而在4年的随访中是经济有效的。不同融合种类间并无成本效益差别。在一项45例行TLIF术的DS患者的分析中，Adogwa等在2年的随访后报道了每一QALY的成本为42854美元，这一结果比目前普遍被认为经济有效的方法如全髋、全膝关节置换术更具优势。作者强调了真实效用（得到的QALYs）获取的困难，主要由于患者选取的多变性和医学研究中QALYs的潜在夸大性。随着微创下单纯减压术的重新兴起，Kim等分析了微创减压技术的成本问题，发现尽管减压加融合在临床效果上具有轻微的优势，但微创下单纯减压具有更好的成本效益性，在节省成本的同时手术更易进行。相似的，Parker等发现行微创下TLIF比切开TLIF治疗的患者住院时间更短，能更早返回工作岗位，因此更节省费用。作者也强调了间接成本的重要性。

全关节置换（TJA）被认为是一种具有成本效益性的方法，能恢复健康有质量的生活，因此可以将TJA作为一种临床结果预期的基准。而腰椎手术因为其结果多变性，并不像TJA一样被广泛接受。一些学者研究了同一年龄群体腰椎融合术与TJA能否取得等同的结果。根据这些研究发现，行腰椎减压融合术的患者能重新获得同年龄群体的健康质量生活，这一结果与TJA患者相似。

总结

DS的手术治疗仍在不断发展。按照资深作者（F.J.E.）的观点，如果DS是稳定的，单纯椎板切除是理想的治疗方法。椎板切除加后路器械融合作为DS治疗现行的标准方法，目前使用最广泛。TLIF和PLIF最适合于需提供额外稳定性的患者，融合需要更大的骨性界面，目的是改善脊柱前凸，否则腰背痛将比下肢疼痛严重。

ALIF结合经皮螺钉固定提供相同的前方支撑，但对外科医生前入路的技术和经验有较高要求。外侧经腰大肌椎体间融合联合经皮椎弓根螺钉固定能减少术后新发腹股沟区及大腿症状的风险。

每种手术方式均有其学习曲线，不同方法之间已有比较数据。当决定合适的手术方法时，外科医生需综合考虑自己对该技术的熟悉程度，理解潜在的风险和收益，衡量内植物的成本和手术时间，考虑患者住院和重返工作岗位的时间。