细说子宫腺肌病

子宫腺肌病名称与定义

子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层的一种良性病变,以往称为“内在性子宫内膜异位症”.近年发现它与外在性内异症有许多不同之处,已将其划分为一种独立的子宫疾病.吉林大学第二医院妇产科张炜阳

1860年Rokitansky第一个提到内膜腺体存在于子宫肌层如“囊肉瘤样腺体”;1896年Von Recklinghausen定义为“子宫和输卵管的腺瘤和囊腺瘤”;1925年Frank首次使用“子宫腺肌病”;1972年Bird等描述:子宫内膜对子宫肌层的良性浸润,产生弥散性子宫长大,镜下呈现为肥大增生的子宫肌层环绕着异位,非恶性的内膜样腺体和间质; 2000年Uduwela等认为腺体侵入超过内膜-肌层界2.5L,或微小侵入腺肌瘤超过基底层下2.0L为基底层下腺肌瘤,才能诊断为腺肌病.这一观点已得到公认.

子宫腺肌病与子宫内膜异位症

子宫腺肌病与子宫内膜异位症不同,后者异位的子宫内膜出现在子宫肌层以外的部位,或可以从盆腔异位的子宫内膜由外向内侵入累积子宫后壁的浆膜及浆膜下的肌层,但不会与表面的子宫内膜相连接,也不伴有肌组织的增生,肥大.子宫腺肌病与子宫内膜异位症不是同一种疾病的两种形式，二者的病因学，发病机制，病理改变以及治疗方式都有不同之处。子宫腺肌病与子宫内膜异位症在临床表现有一些相似之处，二者间并不是完全孤立，约15%子宫腺肌病合并有子宫内膜异位症。

子宫腺肌病与恶性变

子宫腺肌病的恶性变非常罕见，多为个案报道；主要为宫内膜样腺癌，未见发生子宫肉瘤和癌肉瘤报道；恶性变病例手术后均有极好的预后。

子宫腺肌病恶性变组织病理学诊断标准： ① 正位子宫内膜和盆腔部位无恶性病变的存在；② 癌必须见到来自腺肌病区域的腺上皮，而不是从其它部位侵犯或转移来的； ③癌性病灶的周围必须见到子宫内膜的间质，以支持腺肌病的证据。

子宫内膜腺癌累及腺肌病：病灶腺体周围有子宫内膜的间质细胞与周围的肌层分隔；癌性腺体附近可见良性的子宫内膜腺体，表示腺肌病被部分受累；肌层内受累病灶呈圆形光滑的外形；受累病灶周围无促纤维增生或间质疏松，炎症反应。子宫内膜腺癌累及腺肌病的机制：①癌性腺体是由正位子宫内膜腺癌直接扩展进入腺肌病病灶内；②‘区域性效应’，多数学者认为腺肌病正位内膜和病灶内膜受共同致癌因素影响在两处发生癌变。子宫内膜腺癌累及腺肌病临床病理学特点：①病人常有雌激素用药史②肿瘤多为低分级③预后极好。

子宫腺肌病出现‘区域性效应’的恶性病变，即使出现在深层肌层也不影响子宫内膜癌的预后，而不同于子宫内膜癌对肌层的侵犯；

对腺肌病的恶性变或子宫内膜腺癌累及腺肌病与子宫内膜癌真正肌层的侵犯做出鉴别是非常重要的； 必须对正位子宫内膜做全面仔细的检查，确定子宫内膜有无癌的存在，在排除子宫内膜腺癌累及腺肌病后，方能诊断子宫腺肌病恶性变。

子宫腺肌病的临床表现

1，痛经：最常见的症状；发病率50％－70％；主要就诊原因；典型表现为继发性痛经,渐进性加重；痛经程度与宫内膜侵及肌层深度和宫内膜间质及腺体在肌层中的密度成正相关。

2，月经过多：主要表现经期延长和经量增多；发生率40％－70％；子宫肌壁病变影响子宫肌纤维收缩,月经期开放的血窦不能关闭；子宫肌壁增厚使宫腔面积增大； 受雌孕激素影响合并子宫内膜增生过长。

3，不孕：合并内异症:非特异性炎症影响输卵管的拾卵和运输功能,粘连严重可造成局部机械性梗阻;大量细胞因子产生影响精子活动,卵泡发育及卵细胞的分裂.；病变部位宫内膜的周期性反应,局部细胞因子增加和前列腺素合成增加,影响子宫输卵管的运输功能；病变位于子宫角可引起输卵管间质部梗阻；合并子宫肌瘤。

4，性欲下降,性冷淡,性交痛：性交刺激局部病变引起疼痛； 性交痛使病人从心理和生理上拒绝性交,表现出性欲下降,性冷淡.。

5，子宫增大： 一般不超过孕3个月大小; 弥漫型子宫呈均匀性球形增大;子宫大小和质地随月经周期改变,月经期或月经前后子宫增大,以后逐渐缩小;子宫增大超过孕3个月大小,表面不规则常合并有子宫肌瘤.

子宫腺肌病的诊断－病史

①好发于40岁－49岁的妇女;②既往有多次妊娠分娩与宫腔操作史;③痛经;④月经失调;⑤其它:性交痛,盆腔痛,不孕,贫血等;⑥无临床症状.

子宫腺肌病的诊断－辅助检查

①超声诊断

TAS影像图特征:子宫增大,形态饱满,包膜规整,肌壁呈弥漫或局限性增厚,不均匀回声与周围正常组织界限不清,部分呈现星点状强回声,后方可见栅栏状声影,可有散在分布小暗区.多以后壁增厚为主,内膜线前移呈弓形.

彩色多谱勒显像(CDFI):宫壁病灶内有丰富的星点状血流信号,边界不清,其周围血流信号不丰富且不规整;而肌层血流丰富,呈放射状或枝状血流信号.脉冲多谱勒(PD):低速高阻型动脉血流或静脉型低速血流。

②磁共振成像(MRI):

正常子宫的MRI信号在T2W1上具有以下特点：内膜为明显的高信号，肌层为稍高信号，位于两者之间的结合带为低信号.

子宫腺肌病的MRI特点:子宫体积增大，轮廓较光整；靠腺肌瘤侧内膜边缘往往不规则，呈锯齿状；结合带的改变具有诊断的特异性。子宫结合带的增厚是子宫腺肌病与子宫肌瘤的MRI征象的主要区别之一。结合带属子宫内膜下浅肌层，在MRI信号上表现为窄带样低信号，围绕在内膜周围。诊断标准报道不一致，在5－12mm.以 12mm为诊断标准则敏感性为93%,特异性为91%.

子宫腺肌病的MRI特点:肌层的内膜组织在有周期性出血时，在T1W1，T2W1上均为高信号；腺膜肌瘤没有包膜； 囊性腺肌病：T2W1上高信号囊性病变伴有低信号强度区囊壁。

③CA125

CA125是一种来源于体腔上皮细胞的表面抗原，为高分子蛋白，主要存在于子宫内膜、宫颈上皮、输卵管及腹膜； Krasnieki等发现子宫腺肌病的异位子宫内膜有较强的分泌CA125的功能；血清CA125＞35KU/L为阳性标准；血清CA125检测对子宫腺肌病诊断有意义。

子宫腺肌病的鉴别诊断

子宫肌瘤； 妊娠；子宫内膜癌；子宫肉瘤；子宫肥大症；功能失调性子宫出血；外在性子宫内异症；盆腔淤血。

子宫腺肌病的治疗

子宫腺肌病的治疗呈多样化趋势；子宫切除非子宫腺肌病治疗的唯一有效方法；治疗方法的选择应考虑患者的年龄、生育要求、严重程度、病变部位与范围，还应考虑患者意愿及医院条件和技术设备； 治疗方法的联合应用。

子宫腺肌病的治疗－ 一般原则

1，对有生育要求年轻患者，痛经和子宫增大不明显，可以选择期待疗法。

2，子宫增大明显，临床症状严重，影响正常生活和工作者，依不同情况选择方案。①年轻有或无生育要求：单纯药物治疗，保守性手术与药物治疗；无生育要求可手术切除子宫。②年龄较大者以手术为主。③近绝经期可期待疗法或手术。

子宫腺肌病的保守治疗

保守治疗的目的就是保留患者的生育功能； 保守治疗不能达到根治疾病的目的；

保守治疗适用于年轻，有生育要求和近绝经期的患者，或坚决保留子宫的中年患者

保守治疗包括期待治疗，药物治疗，保守性手术与药物联合治疗

子宫腺肌病的保守治疗－期待治疗

适应症：1患者无症状；2症状轻微或以痛经为主，月经改变和子宫增大不明显； 3近绝经期患者。

方法：1症状不明显者 定期检查v3－6月w，对症治疗；2有生育要求 辅助生殖技术尽早妊娠。

子宫腺肌病的药物治疗

药物治疗的适应症：1患者年轻有生育要求；2围绝经期患者； 3坚决要求保留子宫的患者。

药物治疗种类：1促性腺激素释放激素激动药2米非司酮；3雄激素类衍生物；4口服避孕药配伍吲哚美辛

子宫腺肌病的药物治疗－GnRH－a

促性腺激素释放激素激动药vGnRH－aw被认为是子宫腺肌病伴不孕患者最有效的药物。通过药物造成体内的低雌激素状态，出现暂时性闭经，起到药物暂时去势作用达到治疗目的。

药物机制：1 GnRH－a为人工合成的10肽类化合物，是一种长效促性腺激素释放激素激动药，作用与天然的GnRH相似，但对GnRH受体亲和力强，对肽酶分解的稳定性好，半衰期长，效价约是GnRH的100倍； 2 GnRH－a能促进垂体细胞分泌LH和FSH,长期应用对垂体产生降调作用。长期应用GnRH－a持续降调节GnRH受体，抑制垂体促性腺激素的分泌，从而抑制卵巢功能，降低雌激素的水平，最终导致体内持续的低雌激素状态。

用法与用量：1 亮丙瑞林vleuprorelin抑那通w3.75mg/支，月经第1日皮下注射1支，每隔28日注射1次，共3－6次；2戈舍瑞林vgoserelin诺雷德w3.6mg/支，用法同前；3曲普瑞林v达菲林tryptorelinw3.75mg/支，肌内注射，用法同前。

疗效： GnRH－a能有效控制子宫腺肌病症状，提高妊娠率；诱导围绝经期妇女闭经；连续使用子宫缩小，患者闭经，痛经消失。

不良反应：低雌激素状态所致潮热，盗汗，阴道干涩，性欲下降，乳房胀痛，失眠，抑郁，易激惹和疲倦。一般可以在停药后短期内消失；使用GnRH －a骨转换显著加快，导致骨丢失较快，出现骨质疏松症。

反响添加疗法：用药后患者血清E2水平以30~50pg/ml较为理想，多主张从药用第2~3个月开始补充小剂量雌激素和孕激素。

子宫腺肌病的药物治疗－米非司酮

米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，与其孕激素受体的亲和力为孕酮的5倍，能够取代体内孕激素与受体竞争性结合，阻断内源性孕激素的作用。米非司酮也可以通过非竞争性抗雌激素作用拮抗雌激素对内膜的促增生作用，抑制其分化，促进凋亡，减少其生长潜能。 米非司酮作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制FSH的分泌，阻止卵泡的发育，使异位内膜萎缩。 直接作用于腺肌细胞，抑制其增生及分化，较少其生长潜能。可作用于局部血管及血管相关因子而影响内膜的血管形成及生理功能，影响子宫内膜的增生。可抑制IL-6的自主分泌，并通过抑制IL-6的分泌参与免疫调节，使异位病灶，子宫内膜局部免疫及炎性反应减轻。 降低异位内膜细胞表皮生长因子受体（EGFR）的自（旁）分泌儿抑制异位内膜的增殖。

用法与用量：①短疗程：米非司酮25mg，10mg或12.5mg，月经第1~3甜开始服用，连续3~6个约。②长疗程：一种是25mg/d持续用药；另一种是每日25mg连续用药1个月，后改为每日10mg长期用药。

治疗效果：米非司酮治疗子宫腺肌病，近期疗效明显，但停药后复发率高。

不良反应：米非司酮治疗子宫腺肌病安全，有效，不良反应少。

子宫腺肌病的手术治疗

根治性手术的手术指征：1.年龄在40数以上，临床症状痛经明显及月经过多，无生育要求的患者。2.临床症状明显，病变广泛，药物治疗无效的患者。3.保守性手术后复发，需再次手术的患者，应选择子宫切除术。

保守性手术的手术指征：1.有生育要求的患者，应尽量保留子宫。2.无生育要求，但要求保留子宫的患者。 一般主张性全子宫切除术，子宫次全切除术虽然简单易行，但因宫颈的保留有时可能因病灶切除不彻底而导致复发。手术切除子宫是治疗子宫腺肌病的最为有效的彻底的方法

子宫腺肌病的手术与药物联合治疗

保守性手术的局限性：①只适用于局灶性结节状病灶，不适用于子宫弥漫型增大的患者，其应用有一定的局限性；②保守性手术不能切除结节状病灶周围的弥漫性病灶；③手术治疗治标不治本，它只是改变内膜异位灶已经形成的病灶，但并不能改变内膜异位灶的病理生理基础。上述特点决定了手术治疗，特别是保守性手术治疗以后，病情极易复发。手术与药物联合治疗是非常必要的。

术前用药;以GnRH-a类或假绝经类药物治疗较为常用。术前应用GnRH-a可以减少子宫血运，缩小病灶，缩小子宫，减轻盆腔粘连及充血，抑制卵巢生理性囊肿的生成，纠正贫血。一般先行药物治疗3个月再行保守性手术

术后用药：主要是治疗残余病灶，减少或推迟复发，恢复不孕患者的受孕能力。子宫腺肌病术后治疗药物的选择应综合考虑患者的年龄，病变范围有无生育要求及患者的社会经济条件。

子宫腺肌病的介入治疗

子宫腺肌病介入治疗的历史：子宫腺肌病病的治疗国内略早于国外。将子宫动脉栓塞（UAE）治疗子宫腺肌病是一个偶发性事件。1999年6月18日1名42随深受痛经折磨但有生育意愿的患者闻讯坚决要求行UAE治疗，为患者实施了双侧子宫动脉栓塞术。在UAE术后1个月，痛经好转，3个月后痛经从4级降到2级，6个月后降为1级而后消失。月经也恢复正常。而在国外，子宫腺肌病的介入治疗是从子宫肌瘤介入治疗失败的病例开始的。认为子宫腺肌病行动脉栓塞治疗无效。

子宫腺肌病介入治疗的机制：从理论上讲UAE治疗子宫腺肌病的机制通过栓塞自宫动脉使异位于宫体的内膜病灶因缺血缺氧而坏死吸收，子宫体积出现明显大的缩小导致肌壁间微笑的通道的关闭。可以引起其异位内膜的坏死儿达到治疗作用，也可能是损伤了异位内膜上的雌激素受体而在分子水平上抑制异位腺体的分泌功能从而达到临床疗效。

介入治疗的适应症：1有典型的临床症状和体征，超声，MRI等临床诊断明确的患者。2各年龄段的妇女，对手术顾虑多或有生育要求不愿切除子宫的患者；3有盆腔手术史，或盆腔粘连，估计手术困难者。4还有肺疾病，甲亢，糖尿病，精神病等不适宜开腹手术的疾病，但继发性痛经和月经过多等临床症状严重，影响健康者。5药物治疗无效或不良反应大无法继续治疗者。6合并子宫肌瘤者。