急性心肌梗死STEMI诊疗指南解读

在STEMI治疗时，广泛采用PCI治疗策略可减低死亡率，但治疗方法的选择应综合考虑患者的病情、医务人员的技术水平以及就诊医院的设备条件。在某一特定的地区我们应建立适当的转运网络，完善“绿色通道”。为了获得适当的心肌微循环灌注，PCI时常需结合药物和器材或机械辅助循环装置治疗。

2010年8月，中华医学会心血管病分会等制定的《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》(简称“指南”)正式公布。指南从心肌梗死的定义、诊断和分类出发，对早期医疗与急诊流程;临床和实验室评价、危险分层;入院后初始处理和再灌注治疗;抗栓与抗心肌缺血治疗;冠状动脉旁路移植术(CABG);干细胞治疗;

特殊类型STEMI;并发症及处理;出院前危险评估;二级预防与康复治疗进行了详细地阐述。指南强调，STEMI诊治原则必须贯彻“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注。

强调生物学标志物的诊断意义

在STEMI的诊断方面，指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标，而单纯CK和天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶诊断STEMI的特异性差，不再推荐用于诊断。必须指出，临床医生不应该因等待血清生物学标志物测定和影像学检查结果，而延迟STEMI治疗。

突出早期医疗与缩短时间延迟

STEMI发病机制主要为完全性冠脉血栓阻塞，尽早开通梗死相关动脉是治疗的关键。发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支阻滞患者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间延迟。

对于没有条件行急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者、低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院。在转运至导管室之前，可考虑进行抗血小板和抗凝治疗。

建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备全天24 h和每周7天待命的急诊PCI团队，力争在STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图，90 min内完成球囊扩张。通过与接收医院进行密切配合，形成院前(救护车)和院内紧密衔接的“绿色通道”;提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动STEMI救治。

再灌注治疗：需全面评估 谨慎实施

溶栓治疗：出血倾向者溶栓获益小

对STEMI患者而言，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和获得的TIMI血流。在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。

发病3～12 h内行溶栓治疗，疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12～24 h内，如仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍有效。而且溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。

院前(救护车)溶栓治疗是指在救护车到达的30 min内开始溶栓。目前国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。

下列情况首选溶栓：

①不具备24 h急诊PCI治疗条件、不具备迅速转运条件、无溶栓禁忌证的STEMI患者;

②具备24 h急诊PCI治疗条件，患者就诊早(发病≤3 h)而且不能及时进行导管治疗;

③具备24h急诊PCI治疗条件，但是从进门至球囊扩张时间(D2B)与就诊至溶栓开始时间(D2N)相差60 min且D2B时间90 min;

④对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗。

必须注意溶栓治疗禁忌证，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。由于中国人群的出血性卒中发病率高，因此≥75岁患者应首选 PCI，选择溶栓治疗时应慎重，并酌情考虑减量。

直接PCI：发病12 h患者的首选

STEMI患者应在症状出现12 h内接受针对梗死血管的直接PCI治疗，并使D2B时间90 min。直接PCI时，应常规行支架置入术。对于75岁、发病36 h发生心原性休克的患者，如果无手术禁忌证，应该在休克发生18 h接受PCI治疗。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿的患者，应在发病12 h行直接PCI。

下列情况为急诊PCI的Ⅱ类推荐：对于≥75岁、已接受溶栓治疗的心原性休克且适合进行血运重建的患者，进行冠脉造影及PCI治疗(或急诊CABG)是合理的。患者具备以下一项或多项条件，接受PCI是合理的：血液动力学或心电不稳定;持续的缺血症状;患者溶栓失败(溶栓开始90 min内ST段抬高最显著导联回落50％)并且有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心梗，累及右室的下壁心梗或胸前导联ST段下移)。

对于不具备Ⅰ类和Ⅱa类适应证的中高危患者，进行冠脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的，但其益处和危险目前尚不清楚。缺血症状出现后，越早接受PCI治疗获益越大。

无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗;发病12 h后，无症状、血液动力学和电学稳定STEMI患者，不应该接受直接PCI治疗。对于已经接受溶栓治疗的患者，如果对PCI禁忌或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠脉造影和PCI治疗。

转运PCI：还可考虑转运医生

就诊医院无行直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3 h~12 h的STEMI患者，推荐转运PCI。高危STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，可在溶栓或抗栓治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院或转运经验丰富的介入医生就地救治。

如接受溶栓治疗的患者具备以下任一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI(或急诊CABG)治疗：溶栓45~60 min后仍有持续心肌缺血症状或表现;适合接受再血管化治疗，75岁的心原性休克患者;严重慢性心衰和(或)肺水肿(Killip Ⅲ级);血液动力学不稳定的室性心律失常。

抗栓治疗：获益明确 注重个体化

抗血小板治疗：阿司匹林联合氯吡格雷必不可少

除有禁忌证外，所有STEMI患者应在早期嚼服阿司匹林300 mg，然后长期服用75~150 mg。在首次或再次PCI之前或当时，应尽快服用初始负荷量氯吡格雷300 mg(拟直接PCI者最好600 mg)，或在急诊PCI时，尽快给予普拉格雷60 mg,维持剂量10 mg/天。若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶类药物，则给予负荷量氯吡格雷300~600 mg。

住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/天。对于有脑卒中及短暂性脑缺血病史的STEMI患者，不推荐在急诊PCI前应用普拉格雷作为双联抗血小板药物。出院后，置入DES患者可考虑氯吡格雷75 mg/天服用15个月以上。准备择期行CABG的患者若正在服用氯吡格雷，则应至少在术前5~7天停药。

静脉溶栓联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。对75岁的患者，因为颅内出血风险明显增加，不建议溶栓与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用。而直接PCI前(行或不行支架术)最好尽早应用。直接PCI时，冠脉内注射GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有利于增加心肌灌注、缩小梗死范围和改善近期预后。

抗凝治疗：所有STEMI患者急性期均应使用

普通肝素已成为STEMI溶栓治疗的最常用的辅助用药。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗。低分子量肝素有应用方便、不需监测、出血并发症低等优点，故建议低分子量肝素代替普通肝素。

接受溶栓或不行直接PCI患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症。不主张磺达肝癸钠单药用于STEMI直接PCI时，因需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。直接PCI时可考虑用比伐卢定。

STEMI急性期后，超声心动图提示有心腔内活动性血栓者需口服华法林3~6个月。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，INR维持在 2~3。

二级预防：药物与非药物干预同等重要

应在患者出院前完成周密的评估，尤其是检出残余的心肌缺血，测定心肌存活性。并对患者讲解非药物干预，包括戒烟、适度运动及控制体重等方面的重要性。在药物干预方面，应坚持使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂以及他汀类药物。

STEMI患者出院后应控制各种危险因素，使血压、血脂和血糖达标。康复治疗有利于降低总死亡率及心脏病死率，应予提倡。