扩张型心肌病发病机制？

扩张型心肌病是所有心肌病中对心功能影响最大的疾病之一，大多数患者发病后的5-10年生存率较低(30％-40％)。由于心功能低下严重影响了患者的生活质量、工作能力和寿命，再加上患者需要长期药物治疗，患者的心理和经济负担更加严重，加速了疾病的发展过程。就全世界目前的治疗方法而言，尚无彻底治愈这种疾病的措施，基本上都是以保护心功能为主的姑息性疗法，即使外科心脏移植手术由于价格昂贵和缺少供体来源，也只有少数患者受益。因此，就目前的治疗现状来说，我们是否应该认真深思我们过去和目前的治疗理论基础是否确实符合患者的病因、病理及病理生理发展过程，是否存在更加理想的治疗方案有待于我们深思和探索。

1、扩张型心肌病发病机制理论体系

按照现代医学的观点，扩张型心肌病发病因素是由于心肌细胞的控制基因出现异常、病毒感染和免疫系统功能紊乱等因素导致心肌细胞逐渐发生变性、坏死、纤维化和间质水肿，使心脏逐渐呈球形扩大、心功能逐渐减低最后出现心力衰竭和死亡。根据这一理论，目前临床实际治疗中主要采取营养心肌、改善代谢、降低心脏前后负荷、增加心肌收缩力和纠正心功能为主的措施。改善心脏重构是近年新近研究的结果，主要是应用β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂，经过许多大型临床实验证实，这两类药物虽然有效但对心功能的提高作用有限，实际的临床治疗效果却不能令人满意，患者的心功能改善大多数是短期的，很快就恢复到原来的状态，甚至比原来还重。有的学者应用心脏泵辅助装置减轻心脏负荷、改善心功能，但仍然不能从根本上解决疾病的本质问题。为此，多数研究者投入更多精力去研究新的治疗方法以期改善患者的疗效和预后，但经过数十年的努力到目前为止尚无彻底有效的治愈方法，致使这类患者的远期死亡率居高不下。

2、扩张型心肌病疗效不佳的可能原因

现代医学治疗中主要采取营养心肌、改善代谢和纠正心功能措施，同时辅助血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂防治心肌重构。这种治疗方法主要是针对心肌负荷增加和代谢水平改变的辅助治疗，虽然降低了心脏的前、后负荷和重构效应但并没有阻断心肌的进行性损害过程和改善心功能。虽然这种治疗方案已经基本完全满足了现代医学的治疗理论基础，但为什么会出现这种不令人满意的结果？到底问题的实质是什么？是否是我们赖以维系的治疗理论基础存在缺陷？到底这种疾病的发生基础是什么？除心肌细胞受损外其它结构组织有无变化？是先有心肌的损害还是先由心脏的纤维支架结构损害？所有这些问题都直接关系到扩张型心肌病现在的医学治疗基础是否符合病人的客观发病基础。

3、扩张型心肌病发病机制新假设

基于上述问题的研究分析和临床实际病理变化特点，我们设想扩张型心肌病的发病初始因素是心肌细胞真核基因表达的改变、病毒感染和免疫系统缺陷及功能紊乱首先导致心室壁纤维构架基质细胞的损害，然后逐渐发生心肌细胞的变性、坏死和细胞外间质水肿，最后出现全心扩大、心功能降低和心力衰竭。这一假设的依据之一是扩心病的早期，大部分患者先有心腔的扩大，并没有明显的心功能不全；依据之二是组织活检和组织超声与核素扫描检查的结果证实扩心病的早期并没有心肌细胞的大量坏死，而是以纤维化和心肌细胞的变性及凋亡改变为主；依据之三是单纯的营养保护心肌治疗几乎全部患者不能完全阻断疾病的发展过程，只能延缓病情进展不能治愈患者。这些情况的存在现实提示我们：我们对这种疾病的认知过程和深度可能存在缺陷，需要我们加强对扩心病的发病机制研究和更深层次的认知，以改善或改进我们的治疗措施和方法，进一步提高我们的治疗水准，更好的造福于人类。

4、扩心病认知和治疗前景展望

扩张型心肌病发病的始动因素可能与基因突变、病毒感染、免疫缺陷和某些生物元素的缺少诱发有关。从近年来的流行病学统计资料来看，扩心病的发病率城市地区明显低于农村地区，青壮年人群明显高于中老年人群。单纯以营养心肌、改善心肌代谢和心室重构为目的的治疗扩心病方法，是目前内科治疗效果不佳的主要原因。如果以强化和改进防治心室骨架结构扩大、抑制心室壁扩张为主，配合营养心肌、改善心肌代谢为辅的原则治疗扩心病可能会产生更好疗效。

就目前医学发展的现状看，抑制心室扩张的措施主要由三个方面：药物治疗、干细胞治疗和生物机械学治疗。药物治疗主要是应用免疫调节剂和改善心室重构的血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻断剂，这些药物治疗虽然有效但不能代替病因治疗。生物机械学治疗主要是对心室扩大和心力衰竭后引起瓣膜相对关闭不全和增加心功能的治疗，包括正在研究的介入瓣环缩小术和手术瓣膜环缩窄术及三腔起搏器植入术。干细胞组织工程治疗是近年来的研究热点，主要是通过种植增加心肌细胞的数量和稳定心脏的骨架结构，有可能随着研究的深入彻底改变目前的治疗状况，显著提高扩心病的治疗效果，改进生活质量，延长患者的生存空间。