自1998年意大利学者Longo首次报道痔上黏膜环形切除钉合术( procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH) 治疗脱垂性痔以来, PPH术因其手术方法符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等优点而在国际上得到了广泛应用。
PPH指征
环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。
PPH术前准备
常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。
术前日晚口服药物清洁肠道，或术日晨灌肠。
采用椎管内麻醉或全麻者术日晨禁饮食。
麻醉和体位
可以采用局麻、椎管内麻醉或全麻，其中椎管内麻醉肛门括约肌肌松效果较好。通常取折刀位或截石位。
手术要点
1、扩肛
适度的扩肛是为了顺利导入肛管扩张器(CAD33), 可采用CAD33 内栓外涂液体石蜡润滑扩肛, 防止肛管损伤。
2、肛管扩张器(CAD33)的固定
CAD33 的固定是PPH 手术操作中关键步骤之一。CAD33 固定良好可以充分暴露视野, 显露齿线, 方便荷包定位及下一步手术操作。一般取6、12点方向缝合固定。
3、荷包缝合
距离：荷包缝线的最佳距离应在齿状线上4cm以内（2、5～4cm）, 吻合后吻合口应在齿状线上1、5 ～ 2、5 cm 。缝线过高, 吻合口对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱, 影响临床疗效。位置过低时容易损伤到肛垫, 由于肛垫内血管丰富, 术后容易出血。如损伤到齿线或肛管皮肤, 则易产生术后顽固性疼痛、早期肛管感觉障碍、暂时性大便失禁等。
深度：荷包缝合的深度以在黏膜下层为最佳, 不宜过深或过浅。缝合过浅时容易出现吻合时黏膜撕裂及血肿的情况, 并且吻合口不易与黏膜下肌层粘连固定, 造成术后不能很好消除痔症状, 影响治愈效果, 造成恢复时间长, 发生感染疼痛或吻合口狭窄, 影响排便。缝合过深时容易伤及肌层 , 甚至损伤直肠周围组织, 如阴道前壁等。
数量: 脱垂小于3 cm的患者可采用单一荷包, 但单一荷包缝线牵拉部位与对侧受力不均, 常导致切除组织宽度不匀, 影响疗效, 故对脱垂严重者, 应当采用双荷包缝合。根据脱垂严重程度调整两荷包间距, 间距越大, 切除组织越多，一般两荷包间距离在1～ 1、 5 cm左右, 以便更多地切除松弛的黏膜。
荷包线打结的注意点：置入吻合器(HCS33)收紧荷包线时要注意不宜将荷包线打结太紧, 要留有一定的空间能使荷包在HCS33 中心杆上下滑动, 牵拉荷包线时才能使更多的脱垂黏膜进入切割槽内, 使切割黏膜更宽, 达到更好的临床疗效。否则荷包线打结太紧, 脱垂黏膜不能有效牵拉入切割槽内, 不便于术者掌握切除黏膜的宽度。
4、闭合、击发
闭合前要将从HCS33 侧孔中牵出的荷包尾线打结或钳夹方便牵拉, 同时要保证HCS33置于CAD33中心位置。闭合时一手食指适度的牵拉, 使脱垂的黏膜进入切割槽, 一手旋紧吻合器。如为女性患者, 在旋紧吻合器时助手要配合阴道指诊, 防止损伤阴道壁。同时在旋紧吻合器时术者要注意观察HCS33 的刻度指示窗, 到达保险刻度后才可打开HCS33的保险装置进行击发。击发时要用力足够,确保切除吻合完全, 用力不足时易出现切除吻合不完全,HCS33很难从肛内移出。吻合后可听到清脆的“咔嚓”声。此时要保持吻合器关闭状态约30s, 可起到压迫止血作用。取出HCS33 后要仔细检查吻合口, 如有出血或可疑出血须行缝合结扎。
5、术后观察
术后短期内必须观察便血情况。国内外均已发现一些术后大量出血病例,一方面与术中止血不彻底有关, 另一方面也与术后痉挛的小动脉舒张等因素有关,应作好术后观察。如少量出血可应用止血药并继续观察, 但对出血较严重者应果断及时手术止血, 以免贻误病情。
