临床肠外营养应用知识有哪些？

一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养和肠外营养 。EN 是指经消化道管饲较全面的营养素;PN 即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养。在评价PN 临床有效性的随机对照研究的文献中,常用糖电解质输液(5％GNS )与全肠外营养两种方法相对比。当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutrition risk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。

一 PN主要制剂

1、碳水化合物制剂

这是最简单、有效的PN制剂，可提供机体代谢所需能量的50％-60％。葡萄糖是PN最常选用的能量制剂，临床上常配制成5％，10％，50％等规格的注射液。临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类(如山梨醇和木糖醇)。但这些制剂均不能长期大量应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过400g。

2、脂肪乳剂

脂肪乳剂是一种重要的能源物质，所供能量可占总能量的25％-50％。目前脂肪乳剂有多种，其中以大豆油或红花油经磷脂乳化并加注射用甘油制成的脂肪乳剂最为常用，该溶液中脂肪微粒的粒径大小和生物特征与天然乳糜微粒相似，理化性质稳定。另外，脂肪乳剂的构成原料不同，其甘油三酯的碳原子数也有所不同，根据碳链长短可分为长链甘油三酯、中链甘油三酯及短链甘油三酯。长链甘油三酯能提供人体的必需脂肪酸和能量，氧化代谢速度较慢，主要用于肾功能衰竭、急性坏死性胰腺炎、创伤及其他重症患者的营养及早产儿的治疗。，中链甘油三酯特别适用于危重症患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全，但其不能提供必需脂肪酸，大量输注会引起代谢性酸中毒和神经系统副作用。临床上应用长链甘油三酯和中链甘油三酯各占一半量的物理混合制剂可扬长避短，对某些特殊患者(如严重创伤、感染、肝功能不全等)更为安全。

3、氨基酸制剂

氨基酸是合成蛋白质的基本物质，在能量供给充足的情况下可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，并生成酶类、激素、抗体、结构蛋白等物质，从而促进组织愈合，恢复正常生理功能。不同的氨基酸制剂，由于组成不同，临床作用也有区别。营养型复方氨基酸应用最多，主要用于手术前后、创伤、大面积烧伤、严重感染等应激状态下肌肉分解代谢亢进、消化系统障碍、营养恶化及免疫功能下降患者的营养支持。

另外，个别氨基酸如谷氨酰胺在PN中的作用也倍受关注。对许多病症应用DE支持时，患者均可能出现体内谷氨酰胺的耗减。谷氨酰胺是人体内含量最多的非必需氨基酸。外源性补充谷氨酰胺可提高其血中浓度，为快速增生细胞(如肠上皮细胞、淋巴细胞和中性粒细胞)及非增生细胞(如巨噬细胞)提供重要的氧化功能燃料，促进肠黏膜上皮细胞及其相关淋巴细胞对谷氨酰胺的摄取、利用以及促进T细胞的合成。

4、维生素

维生素是PN不可缺少的组分之一，有水溶性与脂溶性之分，主要维持人体正常代谢和生理功能。用于PN的维生素多为复方制剂

5、微量元素

微量元素主要参与氧的贮存和电子传递，参与遗传和自由基的调节。由于机体对微量元素需要量很少，短期禁食者不需补充，若禁食超过1个月则应补充，妊娠妇女对微量元素的需要量也轻度增高。

6、 电解质

电解质是维持人体水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定，维护各种酶活性和神经、肌肉应激性以及正常营养代谢的一类重要物质。临床常用的制剂有10％氯化钠溶液、10％氯化钠溶液、10％氯化钾溶液、10％葡萄糖酸钙溶液、氯化钙溶液、25％硫酸镁溶液、碳酸氢钠溶液等，必要时可加入谷氨酸钠、谷氨酸钾、磷制剂。磷与能量代谢及蛋白质合成密切相关，不仅参与骨质的形成，且参与组成细胞膜，机体缺少时可能发生低磷血症。

7、全营养混合液

全营养混合液(TMA)是运用无菌混合技术将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、微量元素、电解质及水等PN所需的各种营养物质，按患者需要量以一定的比例混合制成，置于一玻璃瓶或塑料袋中。TMA简化了PN的实施方式，减少了护理工作量和导管消耗费用;TMA在密闭容器内滴注降低了气栓和污染的机会;TMA的理化环境亦不利于细菌的生长，还可减少高浓度葡萄糖输注的并发症;此外，TMA还能改善脂肪乳剂中长链脂肪酸的氧化，避免脂肪乳剂输注过快的不良反应。总之，TMA给临床PN支持带来了极大的方便与安全。