卵巢正常大小的癌综合征

目前有关卵巢正常大小的癌综合征[1](normal-sized ovary carcinoma syndrome ，NOCS)的文献报道较少。关于CA125、Ber-EP4 、Calretinin和CK7在NOCS的表达未见报道。选择我院1992~2002年间诊治并且资料完整的NOCS33例进行免疫组化分析。

1、材料与方法

1、1 资料来源

33例NOCS的临床资料均来自河北医科大学第四医院妇产科1992年1月至2002年12月病案室存档的完整病历。10年中经手术治疗的卵巢上皮性癌839例，其中符合Hata等[2]对NOCS诊断标准且蜡块标本保存完好的33例，包括卵巢原发上皮性癌(以下简称卵巢原发癌)19例，性腺外苗勒管肿瘤即卵巢外腹膜浆液性乳头状(extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma,EPSPC)8例，不明器官的转移性卵巢癌6例。从同期806例(839-33)普通卵巢上皮性癌中(以下称为卵巢癌)随机选取了14例作对照。

1、2 方法

重新复习病理切片，双盲法阅片，对同一切片，诊断不一致者，弃之。免疫组织化学链霉菌抗生物素蛋白-过氧化酶连接法(SP法)检测CA125、钙结合蛋白calretinin(简称calretinin)、角蛋白CK7(简称CK7)、上皮抗原Ber-EP4(简称Ber-EP4)在33例NOCS和14例卵巢癌中的表达。SP法试剂盒和鼠抗CA125、CK7单克隆抗体及兔抗人Calretinin多克隆抗体均购自北京中山生物技术有限公司，Ber-EP4抗体购自DAKO公司。严格按照试剂盒说明进行操作。结果判定：CA125蛋白阳性染色定位于细胞膜，出现棕黄色染色;Calretinin、CK7和Ber-EP4蛋白阳性染色均定位于细胞浆，出现棕黄色染色。阳性细胞数小于5％者定为阴性，阳性细胞数大于等于5％者定为阳性。

1、3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包中的四格表的确切概率法进行统计。

2、 结果

2、1临床特征 年龄35~70岁，中位年龄54岁。按1986年FIGO分期：Ⅰ~Ⅱ期5例，Ⅲ~Ⅳ期28例。

2、2 NOCS的病理特点

按原始手术记录，双侧卵巢最大直径均不超过4cm，表面呈结节状，局部可见小乳头或菜花状赘生物。显微镜观察：(1)卵巢原发癌：卵巢被膜下及实质内均见癌的成分，呈腺体样、乳头样或条索样排列，细胞大小不等，异型性明显。(2)EPSPC：肿瘤侵及卵巢表面上皮无间质浸润5例;肿瘤侵及卵巢表面上皮及其下的皮质间质，但肿瘤小于5mm×5mm

2、3 NOCS的免疫组织化学分析

在NOCS中，CA125、Ber-EP4在卵巢原发癌中的表达率较其在EPSPC中的高，经四格表的确切概率法检验有显著性差异(P0.01,P0.05)。CA125、CK7、Calretinin、Ber-EP4在卵巢癌与卵巢原发癌中的表达无显著性差异(x2=1.11，P0.05)

3、 讨论

3、1 NOCS的诊断标准及临床病理特点 卵巢正常大小的癌综合症(NOCS)的定义是1989年Feuer等[3]首次提出(现国内报道名称混乱，其特点为盆腹腔存在弥漫性癌灶，而双侧卵巢正常大小，和(或)在它表面有小颗粒的现象。其组织来源有四种，即(1)卵巢原发癌。(2)EPSPC。(3)不明器官的转移癌。(4)腹膜恶性间皮瘤。目前大多数学者采用Hata等对NOCS的诊断标准：(1)经开腹探查发现腹腔广泛性癌灶，而双侧卵巢正常大小，其表面有或无赘生物。(2)术后病理检查卵巢为原发癌或不明器官的转移癌。(3)术前影像学检查及手术探查均未发现其他原发灶。(4)术前无因卵巢疾患接受过化疗、放射治疗,近期也未实施过涉及卵巢的手术。

美国妇科肿瘤学组(GOG)对EPSPC的诊断标准：(1)双侧卵巢正常大小;(2)卵巢外病变大于卵巢表面被侵及的病变;(3)显微镜下检查具有下列情况之一项：1)卵巢无病变存在。2)肿瘤侵及卵巢表面上皮，无间质浸润。3)肿瘤侵及卵巢表面上皮及其下的皮质间质，但肿瘤小于5mm×5mm。4)无论有无卵巢表面浸润，卵巢实质内病灶小于5mm×5mm。(4)无论肿瘤的病理分化程度如何，其病理类型和细胞学特征必须与卵巢浆液性乳头状囊腺癌类似或一致。本组符合以上诊断标准的EPSPC15例，患者的初潮年龄较卵巢原发癌早，三年以上存活率和腹水发生率与卵巢原发癌基本相同，从症状及临床表现上两者不易区分，化疗疗效与卵巢原发癌相仿。

3、2 3 NOCS的分子标记物

CA125(The Mullerianmarker)是由单克隆抗体OC125识别的一种高分子量糖蛋白，分子量为200kDa，是卵巢癌中应用广泛的生物标记物，在正常卵巢细胞中无表达。在卵巢浆液性乳头状癌中高度敏感，但其特异性不强。Ber-EP4(EpithelialAntigen)是由胸腺癌细胞株MDF―7中提取出来的一种上皮膜抗原，是癌的强阳性标记物，据最新报道[23]，Ber-EP4在卵巢浆液性乳头状癌中表现出.95％敏感性和91％特异性。故选用CA125，Ber-EP4作肿瘤标记物检测其在NOCS中的表达，并用普通卵巢癌作对照,同时比较其在卵巢原发癌和普通卵巢癌中的表达。结果显示CA125在NOCS和普通卵巢癌中有相似的表达，故可用CA125作为NOCS患者术前诊断和术后病情监测的有效指标。Ber-EP4在卵巢原发癌中表现为89.5％的敏感性，在普通卵巢癌中表现为92.9％的敏感性，在卵巢原发癌和普通卵巢癌中均表现出83.3％的特异性，与文献[23]报道的基本相同。故Ber-EP4可作为卵巢癌的一个较好的标记物，如能广泛应用于临床，与CA125联合应用可提高NOCS中卵巢原发癌的检出率，减少误诊率。CK7(Cytokeratin7)是从人类OTN11卵巢癌细胞株中提取出来的一种碱性细胞角蛋白，分子量为54kDa，等电点为PH6.0，可在一些特异表型的腺癌中表达[24]。CK7对卵巢原发癌有高度的亲和力，100％呈阳性，而由肠道转移来的卵巢癌均为阴性。故选用CK7作为肿瘤标记物检测其在NOCS中的表达。结果显示：19例卵巢原发癌中CK7均阳性， 6例不明器官的卵巢转移癌中2例CK7阳性(Fig12)，而随访结果此2例患者最后死于胃癌，但其CA125均呈阴性(Fi13)，因此，CK7阳性结果有以下两种可能：(1)卵巢原发癌。(2)胃来源的卵巢转移癌。此时，如CA125阳性则支持卵巢原发癌，CA125阴性则支持胃来源的卵巢转移癌。据文献报道[29]，卵巢肿瘤是原发的，还是转移的，尤其是来源于胃肠道及乳腺的肿瘤一般不易从病理上进行鉴别。通过检测组织中CK7蛋白表达，结合CA125检测结果，可对NOCS中卵巢原发癌与转移性卵巢癌，尤其是胃肠道来源的转移性癌进行初步鉴别，从而为术后选择有针对性的化疗药物提供信息。

Calretinin是一种钙结合蛋白，分子量为29kDa,主要在神经系统中和少量的非神经组织中表达Doglioni等[30]报道，Calretinin对恶性间皮瘤有100％敏感性和90％特异性　Attanoos[23]也认为Calretinin是恶性间皮瘤高度特异性和敏感性的标记物。由于EPSPC与腹膜恶性间皮瘤起源相同，故选用Calretinin作为肿瘤标记物检测其在EPSPC中的表达，并与卵巢原发癌中Calretinin的表达相比较，结果显示Calretinin在EPSPC中表现为62.5％敏感性和66.6％的特异性。Calretinin在卵巢原发癌和EPSPC中的表达无显著性差异。由此可见，Calretinin虽然在恶性间皮瘤中高度敏感，但它并不能作为EPSPC的特异性标记物，也不能将卵巢原发癌与EPSPC区分开来。

NOCS的分子标志物 据报道[7]，Ber-EP4在卵巢浆液性乳头状癌中表现出95％的敏感性和91％的特异性。本研究结果显示CA125在NOCS和卵巢癌中有相似的表达。

Ber-EP4在卵巢原发癌表现为89.5％的敏感性，而在卵巢癌中为92.9％，在卵巢原发癌和卵巢癌中均表现出83.3％的特异性。Takekawa等[8]研究发现Keratin、EMA、Vimentin和PCNA在NOCS与卵巢癌中的表达无差异。卵巢原发癌与卵巢癌均表现为腹水、盆腹腔内广泛种植性转移，分子标志物表达也基本相同，但两者肿瘤体积相差悬殊，可能是内在基因变化所致[8]。研究结果显示CA125、Ber-EP4在EPSPC中的表达显著低于卵巢原发癌中的表达，即CA125、Ber-EP4两者同时阳性则卵巢原发癌的可能性大。卵巢原发癌和EPSPC是两种不同类型的肿瘤，但其组织学类型、细胞学特征、肿瘤行为类似，临床表现不易区分。

CK7对卵巢原发癌有高度的亲和力，100％呈阳性，而由肠道转移来的卵巢癌均为阴性[9] 。研究结果：

19例卵巢原发癌中CK7均阳性，6例不明器官的卵巢转移癌中2例CK7阳性，而随访结果此2例患者最后死于胃癌，但其CA125均呈阴性，因此，CK7阳性结果有以下两种可能：(1)卵巢原发癌。(2)胃来源的卵巢转移癌。此时，如CA125阳性则支持卵巢原发癌，CA125阴性则支持胃来源的卵巢转移癌，从而为术后选择有针对性的化疗药物提供有价值的信息。Attanoos等[7]认为Calretinin是恶性间皮瘤高度特异性和敏感性的标志物。EPSPC与腹膜恶性间皮瘤起源相同，但研究结果显示Calretinin在EPSPC中表现为62.5％敏感性和66.6％的特异性，Calretinin在卵巢原发癌和EPSPC中的表达也无显著性差异，由此可见，它并不能作为EPSPC的特异性标志物，也不能将卵巢原发癌与EPSPC区分开来。