腹痛会导致肠系膜静脉血栓形成吗？

肠系膜静脉血栓形成是肠系膜上静脉或肠系膜下静脉或其分支的急性、亚急性或慢性血栓形成。肠系膜静脉血栓形成可表现为急性腹痛，也可能无症状在腹部影像学检查时意外发现。肠系膜静脉血栓形成发生率在住院患者中每5000～15000有1例；在急腹症急诊开腹手术患者中每1000有1例。近40年，肠系膜静脉血栓形成发病率在上升，也有可能是由于腹部CT的应用越来越广泛。

发病年龄各异，取决于不同的肠系膜静脉血栓形成发病机制，其中以40～60岁最多见。男性略多。慢性肠系膜静脉血栓形成常无症状，因此其发病率可能被低估。

为什么会发生肠系膜血栓形成？

肠系膜静脉血栓形成常是高凝、内皮损伤和血流淤滞共同造成，这些情况都可以是局部问题或全身问题。遗传性高凝状态患者，肠系膜静脉血栓形成可以在短暂或轻微的因素下发生。其他患者可以因为炎症性肠病、腹腔内感染或腹部创伤导致。腹部手术可以同时导致内皮损伤和炎症，也可导致肠系膜静脉血栓形成。急性肠系膜静脉血栓形成病例中4％～16％是恶性疾病。高达37％的肠系膜静脉血栓形成病例是特发性的。

炎症和其他局部因素常导致大的肠系膜静脉形成血栓，而全身高凝状态更多见导致较小的血管形成血栓。正常肠系膜静脉引流与肠系膜动脉循环相伴。在静息状态下，肠能耐受严重的血流减少，仅需要20％的毛细血管就可提供组织需要的氧供给。甚至在应激状态下，肠粘膜还可以增强氧提取。然而，血栓阻塞导致的持续缺血下，肠毛细血管提供氧的能力耗竭。炎症反应可以导致肠粘膜坏死，最终破坏粘膜屏障。肠道细菌移位，进入血流和腹腔，导致全身性感染，血流动力学障碍，以及多器官系统衰竭。

肠系膜静脉血栓形成中95％的病例累及肠系膜上静脉，仅有4％～6％累及肠系膜下静脉（供应侧枝循环丰富的远端结肠）。急性肠系膜静脉血栓形成典型情况下是由于肠系膜上静脉或其分支在没有侧枝循环时新发血栓形成。它可以累及回肠（64％～83％）、空肠（50％～81％）和十二指肠（4％～8％）。亚急性肠系膜静脉血栓形成，静脉阻塞导致缺血，但足够的静脉侧枝循环使血流恢复。慢性肠系膜静脉血栓形成，侧枝血管在一定时间后开放，成为静脉引流的替代途径。良好的侧枝循环延缓了缺血的发生。

肠系膜血栓形成会出现哪些表现？

肠系膜静脉血栓形成的症状常缺乏特异性。严重性取决于血栓形成的快慢以及血管受累的广泛程度和部位。急性肠系膜静脉血栓形成常表现为腹痛，与肠系膜动脉缺血类似，开始的缺血期表现为突发的痉挛性腹痛。门静脉急性阻塞导致腹胀、腹水。如果治疗不及时，缺血诱发粘膜屏障破坏，导致腹膜炎或全身性感染，最终导致血流动力学不稳定和多器官系统衰竭。急性肠系膜静脉血栓形成发病时6％～29％血流动力学不稳定。

对于亚急性和慢性肠系膜静脉血栓形成，由于存在侧枝循环，患者可能无症状或表现为模糊的间断的腹痛。1项研究中，超过50％的亚急性肠系膜静脉血栓形成患者在就诊前一个月内有间断腹痛病史。慢性肠系膜静脉血栓形成患者也可以表现为门脉高压导致的出血。

怎么诊断肠系膜血栓形成？

肠系膜静脉血栓形成因为症状不特异而常常延误诊断。例如，腹部手术后发生肠系膜静脉血栓形成而导致的腹痛常被错误归结为术后的不适。炎症性肠病的腹痛常被归结为疾病加重。而早期诊断对于防止延误治疗及预后恶化至关重要。

临床检查腹部检查表现多样，触诊时可以是非特异的不适或者与检查不匹配的腹痛。缺血的初期，疼痛可以是强烈和持续的，触之程度不变，没有腹膜受累体征。常无发热或低热，除非发生腹膜炎或全身性感染。缺血进展为坏死，腹膜体征出现，包括肌卫、反跳痛和肌紧张。

实验室检查对于肠系膜静脉血栓形成诊断没有敏感或特异的实验室指标。尽管血清乳酸水平升高和代谢性酸中毒与死亡率增加相关，但是血清乳酸水平和pH值正常不能排除肠系膜静脉血栓形成。严重白细胞升高，常超过20000/uL，在发病初期可能是唯一的实验室检查异常。三项研究显示肠系膜静脉血栓形成患者80％～100％粪中有血。D二聚体检查无特异性，在感染或炎症等其他腹部疾病时也可以升高。

影像学检查CT：肠系膜静脉血栓形成应检查对比剂增强CT。其特征性表现是肠系膜静脉的充盈缺损。其他非特异性表现有肠壁增厚，肠边缘不清，腹水，以及肠系膜增厚。检查应包括整个腹部，包括动脉相和静脉相。CT血管造影的敏感性和特异性分别为93％和100％，阳性预测值和阴性预测值在94％至100％之间。

磁共振静脉造影：磁共振静脉造影的优势在于减少辐射，并可以用于碘造影剂过敏的患者。然而，急性肠系膜静脉血栓形成伴严重腹痛的患者可能难以耐受长时间的MRV检查。对于症状较轻的慢性肠系膜静脉血栓形成患者，MRV是一种很好的检查手段。

其他影像学技术：同位素检查因为其敏感性差，且设备要求高，目前很少用于肠系膜静脉血栓形成的诊断。对于急性腹痛检查手段首先的患者，多普勒超声可能会发现大的栓子，但是无法检查小血管中的栓子。随着CT的广泛应用，目前很少应用肠系膜血管造影诊断肠系膜静脉血栓形成。

怎么治疗肠系膜血栓形成？

急性的肠系膜静脉血栓形成的首要治疗目标是受累肠段再灌注，防止肠梗死。所有患者的初始治疗都应该包括禁食、胃肠减压、静脉补液、预防性抗生素应用、注射抗凝（如静脉普通肝素或注射低分子量肝素）。进一步的治疗，包括溶栓、取栓、肠切除，应用于血流动力学不稳定或症状难以控制的患者。

抗凝

全身抗凝是肠系膜静脉血栓形成治疗的关键。抗凝可以防止栓子延展，促进肠再灌注，减少并发症和死亡率。抗凝可以使静脉再通。对于可能需要外科治疗或者应用溶栓治疗的患者，静脉普通肝素由于低分子量肝素。

急性、亚急性和慢性肠系膜静脉血栓形成都需要抗凝治疗。一些小型回顾性研究说明急性肠系膜静脉血栓形成抗凝的获益。然而，这些患者可能需要进一步干预（如溶栓或手术）来防止死亡。对于慢性肠系膜静脉血栓形成，抗凝可促进血管再通，防止新的血栓形成。一项慢性肠系膜静脉血栓形成研究显示93％的患者阻塞血管部分或完全再通。对于慢性肠系膜静脉血栓形成导致门脉高压的患者缺乏研究，不过应考虑到食管静脉曲张出血风险增高。

对于长期治疗，华法林抗凝，目标INR 2.0～3.0是标准治疗。对于肠系膜静脉血栓形成，新型口服抗凝药尚缺乏研究。推荐抗凝疗程对于有可逆病因者为6个月。有易栓症基础或特发性肠系膜静脉血栓形成者常需要延长抗凝时间。

溶栓

对于严重急性肠系膜静脉血栓形成抗凝无效者可行导管下溶栓。即使在影像学上看不到血栓溶解，导管下溶栓也可以导致症状改善，肠切除几率下降，并发症减少。尽管患者总体状况改善，但是导管下溶栓的并发症几率（主要是出血）估计高达60％。因此，导管下溶栓通常仅推荐用于抗凝治疗症状不缓解的患者，但是又不需要外科干预者。导管下溶栓的禁忌证包括卒中或颅内出血病史，中枢神经系统原发性或转移性恶性肿瘤，活动性或近期出血，近期手术，近期创伤和肠系膜梗死。

取栓

导管下取栓可作为溶栓治疗和抗凝治疗的辅助手段，特别是大血管血栓形成，这种方法可以快速改善静脉的畅通。方法包括经皮机械取栓，血管成型和支架，以及吸栓。取栓对于急性栓子最有效。

手术

近来的研究提示非手术治疗比手术治疗更能改善生存率，减少并发症。然而，对于血流动力学不稳定、腹膜炎和肠坏死的肠系膜静脉血栓形成病例仍然需要手术治疗。手术方法包括剖腹术或腹腔镜。切除坏死肠段，但是有疑问的肠段通常保留。这种更保守的策略优于广泛肠段切除，主要在于短肠综合征的长期风险。因为存活肠段可能再发生梗死，许多外科医生在12至48小时后行二期探查，再评价先前可疑肠段区域。高达50％的患者二期探查时需要进一步切除肠段。

如果发生肠系膜血栓形成是不是很危险？

尽管过去40年血栓栓塞性疾病的治疗有很大进展，但是急性肠系膜静脉血栓形成重症病例平均30天死亡率高达32.1％。预后因子包括患者年龄、合并症、诊断时间、血运重建时间。得到快速诊断和治疗者死亡率10％。如果治疗时间延迟6～12小时，死亡率升至50％～60％。如果治疗延迟24小时，死亡率80％～100％。令人惊奇的是，非阻塞性肠系膜静脉血栓形成与阻塞性亚型相比死亡率更高，这可能是因为其症状不典型导致治疗延迟所致。对于慢性肠系膜静脉血栓形成，5年生存率78％～82％。慢性肠系膜静脉血栓形成的预后取决于基础疾病的性质和严重程度。

肠切除后肠系膜静脉血栓形成复发率高达60％，大多数病例复发于吻合肠段。一些近来的研究资料提示应用溶栓治疗加或不加取栓复发率较低。