脊柱脊髓损伤的早期康复治疗原则

(一)介入时机及标准。

伤员受伤或手术后生命体征平稳，脊柱骨折、脱位固定后脊柱稳定，即可开始实施康复治疗。

(二)治疗原则与方法。

1、急性不稳定期。

指损伤后或脊柱、脊髓术后4周内。以下内容适用于各类型脊柱脊髓损伤的康复。

(1)开展呼吸功能训练，包括胸式呼吸(胸腰段损伤适用)和腹式呼吸(颈段损伤适用)训练、体位排痰训练和胸廓被动运动训练。

(2)在急救阶段多采用留置导尿，停止静脉补液后应开始间歇导尿(每日4-6次)、自主排尿或反射排尿等膀胱功能训练。

(3)应尽早进行四肢关节的主、被动运动。为防止造成二次损伤，颈椎不稳定者肩关节外展不应超过9O°;胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不应超过90°。要注意肢体的摆放，防止关节挛缩畸形。

(4)原则上所有能主动运动的肌肉都应进行肌力增强训练，防止肌肉萎缩或肌力下降。

(5)进行促进血液循环和自主神经功能适应性训练，包括由仰卧位逐渐坐起、由坐床边至坐轮椅等。有条件时应及时使用倾斜床进行站立训练。

(6)为预防压疮，应每2小时轴向翻身1次，有条件时使用下肢血液循环泵预防深静脉血栓。

(7)单纯脊柱骨折的伤员，本期主要进行躯干肌等长肌力训练，配戴支具，保护脊柱，防止进一步损伤。

2、急性稳定期。

指损伤后或脊柱、脊髓术后4-12周左右。本期的康复治疗应在继续上述训练的基础上，根据损伤类型增加以下内容:

(1)四肢瘫伤员借助电动起立床、辅助器具和治疗师进行站立训练、体位变换与移动和日常生活活动能力(ADL)训练。及时给予大小便控制训练，如清洁导尿、定时定量饮水、定时排尿、反射排尿以及排便训练。

(2)截瘫伤员在四肢瘫训练项目的基础上增加残存肌力训练。对于脊柱稳定性良好的伤员，在严密监护下可由有经验的治疗师指导伤员开始借助膝踝足矫形器(KAFO)、踝足矫形器(AFO) 或重心移动式步行矫形器(如Walkabout或RGO)等进行步行训练。

急性期伤员训练时应配戴颈围(颈椎损伤)、腰围(腰椎损伤)等保护性支具。

(三)康复护理要点。

1、应每日检查压疮好发部位的皮肤情况，卧床伤员每2小时轴向翻身1次。

2、留置导尿时应保持尿管通畅，注意定时夹闭和开放尿管。每日饮水量2000ml-2500ml，每次尿量控制在400ml左右，24小时尿量控制在1000ml-1500ml。重症抢救期间尿量可以有所增加。定时定量饮水，有条件时尽量停止留置导尿，应用间歇导尿。

3、养成定时排便的习惯，保持1-2天排便1次。如有大便失禁，容易引起肛周皮肤破溃诱发压疮，应及时用清水将肛周皮肤洗净并涂抹防护油。

4、颈髓损伤致四肢瘫痪的伤员若损伤部位以下受到不良刺激(如膀胱充盈、压疮、肌肉痉挛、便秘等)可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等自主神经反射亢进的表现。出现以上症状时应立即采取头高脚低位并尽快排除诱因。如由膀胱充盈、尿路不畅或大便排出困难所致，应立即协助伤员排便。对于血压升高不能缓解者可酌情使用降压药。

(四)辅助器具的选配。

1、颈髓损伤应视伤员情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤者可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托，必要时配置手功能位矫形器等。

2、胸1-4脊髓损伤伤员常规配置普通轮椅、坐便器、洗澡椅和拾物器等。符合条件者可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器，配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行训练。

3、大部分胸5-腰2脊髓损伤伤员可通过截瘫步行矫形器或膝踝足矫形器配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行训练。

4、腰3及以下脊髓损伤伤员多数可借助踝足矫形器、肘拐或手杖独立步行。