胰十二指肠切除术介绍

尽管乔布斯的胰腺癌切除手术名称并未公布，但据猜测应该也是胰十二指肠切除术，又称Whipple手术。该术式临床应用已近百年，是目前非常成熟的手术方式，也是治疗胰腺癌等胰腺肿瘤的经典术式。胰腺分泌胰液，我们平时进食的肉类主要靠胰液帮助消化，因此胰液具有很强的组织腐蚀性，生理情况下胰液分泌进入肠道，由于肠粘膜的屏障机制，胰液被隔绝在肠腔内，因此不会消化自身脏器组织。而胰腺手术不可避免的导致胰腺存在创面，胰液可以经由这些创面直接进入腹腔，这种情况临床称为胰漏，即胰液漏入腹腔。漏入腹腔的胰液可以腐蚀消化自身组织，这是非常可怕的事情，因为它可以腐蚀消化自身血管导致大出血，可以腐蚀消化自身脏器导致肠瘘、腹腔脓肿等严重问题，而这些问题临床处理起来非常棘手，常常是导致患者术后短期内死亡的直接原因，因此多年来胰腺一直被视为手术禁区。但在1935年，Allen O Whipple报道了3例成功的胰十二指肠切除术，胰腺切除遂引起了广泛的兴趣，这种术式的知名度不断提高并得到标准化，为纪念这位一生中共进行了37例胰腺切除的外科医生，这种术式被称为Whipple术。这种手术是目前治疗胰腺肿瘤的金标准术式，手术需切除胰头及胰颈、1/2的胃、10-15cm的空肠、全部十二指肠、胆囊和1/2的胆总管，还要重建消化系统的连续性保证胆汁、胰液、胃液与食物能顺利进入消化道，该手术切除范围极大、涉及脏器非常多、手术难度极高、风险极大，被公认为是难度最高的腹部外科手术。

胰十二指肠切除术主要适用于胰头部肿瘤。如果患者出现肝脏或腹腔外的远处转移，由于不能根治性切除肿瘤，因此不适合选择该术式。肿瘤如果侵及肠系膜血管，侵犯范围较小者可以合并血管切除，而侵犯范围较大者也不宜手术治疗。

其手术步骤主要包括以下三方面：

全面而有步骤的探查：主要探查胰腺肿瘤是否侵犯下腔静脉，肠系膜上动静脉及门静脉等胰腺周围重要血管，这些血管是消化道及肢体血液供应和回流的重要通道，保持这些通道的连续性至关重要，这些通道如果连续性中断，会直接导致肠道或肢体坏死，患者死亡。术中探查肿瘤的可切除性是手术过程中关键的一步，在不十分明确门静脉及肠系膜上动静脉是否受侵、能否切除肿瘤的情况下，不能轻率切除胰腺周围脏器，否则将陷入进退两难的境地。

胰十二指肠切除

切除胆囊：在决定行胰十二指肠切除术时，可先行胆囊切除。

切断胆总管：胆管切断水平应在肝总管处，原则上切断处应当距离肿瘤2cm以上，以便保证切缘肿瘤阴性。

切断胃：在处理胃大弯和胃小弯血管后切除远端胃。

切断胰腺：经胰腺颈部后方插入血管钳以保护其后方的肠系膜上静脉后，切断胰腺颈部。

分离胰腺头部与肠系膜上静脉和门静脉间粘连：将已经离断的胰头轻柔推离门静脉及肠系膜上静脉的侧壁。结扎切断胰头与该血管侧壁之间的小静脉交通支，这些小血管由于直接汇入大血管，处理不当会导致非常汹涌的大出血。

分离胰腺钩突：原则上钩突胰腺组织应完全切除，以确保肠系膜上动脉侧方切缘肿瘤阴性。此外如果钩突处胰腺组织残留，则其分泌的胰液会导致胰漏发生。

切断近端小肠。

至此胰腺肿瘤及其相邻结构被完整切除。

(三)重建消化道。

胰肠吻合：胰腺断端与小肠吻合，恢复胰液流入小肠的通道。

胆肠吻合：胆管断端与小肠吻合，恢复胆汁流入小肠的通道。

胃肠吻合：胃断端与小肠吻合，恢复食物进入小肠的通道。

(四)放置腹腔引流管：吻合重建完成后，在胆肠吻合口、胰肠吻合口附近分别放置可灌洗的引流管各1支。这些引流管的目的是：及早发现胰漏，并将漏出的胰液引流出体外，此外还可通过引流管上的灌洗装置冲洗腹腔，降低漏出胰液的浓度，减轻胰液腐蚀，并将受腐蚀的坏死组织及时冲洗出腹腔，避免出血和腹腔脓肿发生。

胰十二指肠切除术由于切除范围广，涉及脏器多，消化道吻合口多，术后极易出现各种并发症，因此应加强术后病情观察：

接受胰十二指肠切除术的患者，尤其是高龄、肥胖或合并有心肺疾者，需监护24-48小时。

由于腹膜后广泛剥离，创面大，术中术后有大量血浆淋巴液渗出，造成蛋白丢失，血浆白蛋白浓度迅速下降，影响患者顺利恢复与组织愈合，因此术后应及时检测及补充白蛋白。

术后注意观察腹腔引流管引流液，若不断有浓稠血性液或鲜血流出，同时伴有腹胀或心率加快，应警惕腹腔内出血的可能。在正常情况下，胆肠吻合口旁引流管术后1周以后可以拔除，胰肠吻合口旁引流管宜在术后2周以后拔除。对于有不明原因发热者，可在3周后拔出，因为术后3周还有可能发生胰肠吻合口瘘。

进食宜于术后8天开始，术后1周左右是吻合口漏高发时间，过早进食容易刺激消化液，尤其是胰液分泌，不利于胰肠吻合口愈合。