HIV/HBV共感染患者的治疗建议

近期纽约州卫生局（NYS DOH）艾滋病学会艾滋病临床指南小组编写和发布了HIV/HBV共感染的治疗建议更新。

HIV感染患者的HBV疫苗接种

※ 易患HBV感染的HIV感染患者接种HBV疫苗系列（见图3）

※ 初次HBV接种可考虑替代疫苗接种策略，比如注射双倍剂量疫苗接种3或4次，或按照0、1和3周加速HBV疫苗接种时间表。CD4计数500个细胞/ mm3的患者不应给予加速HBV疫苗接种计划。

※ 疫苗接种系列最后一剂给药后1～2个月检测抗HBs

※ HIV感染患者对初次HBV疫苗接种无反应时应再次接种，给予双倍剂量的接种（乙型肝炎表面抗体10 IU/L）

HIV条件下HBV感染的治疗

※ 强烈鼓励慢性HBV感染的HIV感染患者开始抗两种病毒治疗

※ 开始包含2种积极抗患者HBV菌株药物的ART方案治疗，包括替诺福韦加拉米夫定或恩曲他滨的任何一个

※ 如果替诺福韦联合拉米夫定或恩曲他滨等一线抗HBV治疗因为对任一药物HBV抵抗或存在肾功能不全或暴发性肝疾病而无法使用时，应与有肝炎和HIV治疗经历的提供者协商，确定抗HBV治疗替代方案

※ 如果可能应避免HBV或HIV治疗中断，如果抗HBV治疗中断不可避免，应密切监测血清ALT水平

监测存在慢性HBV感染的HIV感染患者

※ 根据表4列出的注意事项，监测HIV/HBV合并感染患者

※ 根据标准化指南评估HBV感染合并HIV感染患者的肝细胞癌（HCC）风险（见表5）

※ 根据标准化指南每6至12个月监测HCC高风险患者

基线肝脏评估

※ 作为HIV感染患者基线评估的一部分，临床医生应评估肝功能，包括血清ALT和AST水平。 （AI）

肝炎筛查

※ 作为基线评估的一部分，临床医生应询问HIV感染患者的HBV疫苗接种史，并应获得以下所有血清学检测结果（AI）：

※ HBV 血清学检查: HBsAg, 抗-HBs, 抗-HBc (IgG 或全部)

※ HAV: IgG

※ HCV: IgG

※ 临床医生应获得抗-HBs阴性、HBsAg阴性、抗HBc阳性患者的HBV DNA检查结果，以确定患者是否存在隐匿性HBV感染（见图3）。（AI）

※ 根据NYS要求，临床医生必须向患者居住地区地方卫生部门报告所有疑似或确诊的HBV感染，并详细说明急性或慢性

初次HBV接种

※ 抗HBs阴性、无慢性HBV感染的HIV感染患者接受HBV接种系列（见图3）（AI）

※ 疫苗接种系列最后一剂给药后1～2个月检测抗HBs（AI）

HIV感染患者的HBV疫苗接种策略

※ 如果HIV感染患者接受0、1和3周加速HBV疫苗接种时间表，接种系列开始后应进行四分之一剂量的加强治疗至少6个月。（AIII）

※ 对于CD4计数500个细胞/ mm3的患者，临床医生不应该给予0、1和3周加速HBV疫苗接种时间表。（AIII）

无反应的HIV感染患者HBV再接种

※ 对于初次HBV接种系列无反应的HIV感染患者（抗HBs10 IU / L），应重新接种双倍剂量的疫苗接种系列（见图3）。（AII）

如果患者的CD4细胞计数为200个细胞/ mm3或患者存在症状性HIV疾病：

※ 应推迟重新接种疫苗，直到开始ART尝试抗体对疫苗反应最大化后数月（BI）

※ 对于孕妇或无法实现CD4细胞计数增加的患者，不应推迟再接种（AIII）

HAV接种

※ 临床医师应给予HAV IgG阴性的HIV感染患者注射HAV疫苗，以防止并发HAV感染（见甲型肝炎病毒）。（AI）

HBV预防后暴露

※ 对于遭受血液或体液暴露，以及对HBV无免疫或在就诊时不清楚HBV免疫状态的患者，应开始接受HBV疫苗接种系列加乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。(AI) 理想情况下在暴露24小时内应注射HBIG和首剂HBV疫苗接种系列。（AII）暴露超过14天后不应给予 HBIG。

慢性乙型肝炎患者的评估

临床医生应该通过以下方式评估慢性乙型肝炎病毒感染的程度：

※ 获知乙肝病史，包括危险因素的评估和以往晚期肝病的症状和体征。(AI)

※ 进行体格检查评估目前晚期肝病的症状和体征。(AI)

※ 连续测定血清ALT的浓度、PT/INR、白蛋白和血小板数量。(AI)

※ 评估炎症、纤维化、乙肝病毒复制和肝细胞癌的风险。

※ 获取HBeAg, anti-HBe和HBV DNA定量测定结果(AI)

※ 如果可能，要获取丁型肝炎病毒核酸扩增或血清学试验结果(AIII)

如果HBe 抗体阳性、血清ALT浓度升高的患者HBV DNA浓度≤2000 IU/mL，临床医生应该至少每年连续进行HBV DNA测定。(AIII)

饮酒量

※ 临床医生应该教育同时感染HIV/HBV的患者关于酒精在乙肝病毒感染中的作用，应该建议有肝病风险的患者戒酒。(AI)

※ 临床医生应该对同时感染HIV/HBV的患者进行饮酒的筛查（包括基础状态时的饮酒情况，以后每年进行一次评估）(AI)

对于同时感染HIV/HBV、饮酒筛查阳性的患者，临床医生应该：

※ 应用更加精细的筛查工具，例如全AUDIT 或CAGE (AIII)

※ 每3个月对存在饮酒风险的患者进行筛查，确定是否需要强化支持（例如参照酒精成瘾的患者所用的措施）来减少酒精摄入量。(AIII)

※ 极力鼓励酗酒或酒精依赖的患者参与康复计划。(AI)

HBV传播

临床医生应该对HBsAg阳性的患者进行乙肝病毒传播危险行为评估，应该按一下方法进行：

※ 鼓励性活动频繁的、同时感染HIV/HBV的患者坚持正确应用有效的屏障进行保护：包括乳胶或聚氨酯避孕套和口腔橡皮套，从而降低HIV和HBV传播的风险。(AI)

※ 建议日常接触HBV携带者的人接种HBV疫苗，并避免共用可能被血液污染的物品（例如刮胡刀或牙刷），直到确定有免疫力为止。(AI)

临床医生应该为所有活跃的注射吸毒者提供以下防范措施：

※ 提供药物治疗

※ 提供干净的注射器和针头

※ 提供针头更换程序

※ 培训安全注射吸毒

合并HIV感染的乙型肝炎患者的治疗和处理

※ 临床医生应该极力鼓励HIV感染的慢性乙型肝炎患者开始治疗两种病毒。(AII)

※ 一旦治疗开始，应该教育同时感染HIV/HBV的患者坚持抗HBV治疗的重要性，以及转氨酶升高的风险和不仔细监测、治疗中断所致的肝脏损害。(AI)

※ 同时感染HIV/HBV的患者开始ART和/或抗HBV治疗后出现转氨酶急性升高时，临床医生应该考虑免疫重建炎症综合征(IRIS)的可能性。(AIII)

急性HBV感染的治疗

※ 当HIV感染的急性乙型肝炎患者出现暴发性肝炎时，临床医生应该与治疗肝炎和HIV感染方面有经验的供应商协商。

对于出现暴发性肝炎并应用ART治疗的HIV感染的急性乙型肝炎患者：(AI)

※ 应该对目前的抗HIV治疗方案进行调整（应该包含拉米夫定）；如果患者已经应用拉米夫定，应该停用替诺福韦，直到肝损害的问题已经解决为止。

※ 在肝损害的问题解决之前，不推荐使用替诺福韦或阿德福韦。

对于出现暴发性肝炎但未应用ART治疗的HIV感染的急性乙型肝炎患者：(AI)

※ 暴发性肝炎期间不推荐开始使用ART治疗HIV，直到急性肝损害问题解决为止 。

※ 暴发性肝病的患者推荐使用拉米夫定治疗，尽管存在拉米夫定抵抗的风险。在肝损害的问题解决之前，不推荐使用替诺福韦或阿德福韦。

慢性乙型肝炎的治疗

治疗同时感染HIV/HBV的患者时，临床医生应该：

※ 开始应用包含对患者的乙肝病毒株也有效的两种药物的ART方案进行治疗，包括替诺福韦+拉米夫定或恩曲他滨。(AII)

与治疗肝炎和HIV感染方面有经验的供应商协商确定监测方案（见表4），讨论治疗决策，包括以下方面：

- 患者目前ART方案的变化(AIII)

- 如果因为对抗HBV的任何一种药物出现抵抗或肾功能不全或暴发性肝炎而不能应用替诺福韦+拉米夫定或恩曲他滨进行抗HBV一线治疗，应该果断改用其他抗HBV方案。(AIII)

- 肝硬化患者的治疗和监测(AII)

※ 只要可能就不要中断抗HBV、HIV治疗，如果中断抗HBV治疗不可避免，要密切监测ALT的浓度(AII)

※ 在开始应用或改用ART方案治疗前要检测血清ALT的浓度(AII)

※ 因为合并HIV感染而需要调整ART方案时，只要可能就继续应用抗HBV药物，才能避免HBV再次激活。(AII)

丁型肝炎病毒感染的治疗

※ 临床医生应该极力鼓励同时感染HIV/HBV/HDV的患者开始进行抗HBV和抗HIV治疗。(AIII)

慢性乙型肝炎病毒感染患者的监测

※ 开始抗HBV治疗后，临床医生应该每3-6个月检测一次HBV DNA的浓度并评估HBeAg和HBsAg的血清转化。(AI)

※ 开始或改用ART治疗方案以前，临床医生应该检测同时感染HIV/HBV的患者的血清转氨酶的浓度：(AII)

※ 只要可能，刚开始应用ART方案治疗的3个月内，每个月监测一次IRIS的可能性(AIII)，以后至少每6个月监测一次 (AII)。

肝硬化的患者

※ 出现肝硬化症状的、同时感染HIV/HBV的肝炎患者应该由有治疗肝硬化经验的临床医生进行治疗，最好是肝脏病专家。(AII)

※ 临床医生应该让同时感染HIV/HBV的肝硬化患者至少每2年进行一次内窥镜检查，监测食管静脉曲张的情况。(AIII)

肝细胞癌风险的患者

肝细胞癌的风险评估

※ 临床医生应该根据指南评估HIV感染的慢性乙型肝炎患者肝细胞癌的患病风险（见表5血清甲胎蛋白）。

有肝细胞癌风险的患者的监测

※ 临床医生应该根据标准指南每6-12个月对高危患者进行一次肝细胞癌的监测（风险评估见表5）

※ 不再推荐血清甲胎蛋白筛查作为高危患者肝细胞癌监测的一部分。