从热饮论治小儿肺炎喘嗽初期

肺炎喘嗽是小儿临床常见病之一，临床以发热、咳嗽、气促鼻煽为主要特征严重者可出现张口抬肩、呼吸困难、颜面、口唇青紫等症状。相当于西医学的肺炎。因肺为水之上源，故本病早期，外邪干肺，必生饮邪，故饮邪是本病初期重要的病理因素，在肺炎喘嗽的发生、发展及转归中起着重要作用。小儿肺炎喘嗽初期饮邪十居七八，而热饮又居其八九，医者不察，只知清热化痰而不知“温药和之”，致饮酿成痰，病情迁延。及早辨治热饮，不但可收桴鼓之效，尚可截断扭转，体现“治未病”思想，丰富和创新本病中医诊疗体系。现不揣浅陋，浅析如下，以飨同道。

一、小儿肺炎喘嗽初期病机关键：热饮阻肺

饮邪，是由阳气虚弱，气不化津，津凝而成，据其留伏的部位不同，而症见各异。《内经》仅有“水饮”和“积饮”的记载，汉?张仲景在《内经》理论的基础上首创“痰饮”病名，将其分为“痰饮、溢饮、悬饮、支饮”四大类。因脾乃生痰（饮）之源，肺为储痰（饮）之器，而小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，故饮邪是小儿肺病的主要致病因素。饮又据其病因和脉证分为寒饮和热饮，因“寒饮易知，热饮难晓”(程门雪语)，故医者多只见饮之寒而忽视饮之热。其实，关于热饮，古代医家早有论述。喻嘉言曰:“饮因于湿，有热有寒。”《温病条辨》云“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮”。尤在泾在注解五苓散中曰“热渴饮水，水入不能已其热，而热亦不能消其水，于是水与热结”。笔者热临证所见，小儿肺病初起饮邪十居七八，而热饮又居其八九。

基于痰饮特点和转化关系以及小儿特有的病理生理特点提出热饮阻肺是小儿肺炎喘嗽初期病机关键的观点。首先，痰饮是三焦气化不利、水液在体内运化输布失常、停积于某些部位的一类病症。在隋唐以前，痰与饮无明显区别，直至宋代杨仁斋《直指方》乃将痰与饮分而为二。从此，医家多宗其说，认为稠浊者为痰，清稀者为饮。笔者据多年辨治小儿肺炎喘嗽经验认为，痰与饮之间是可以转化的，一般多是饮邪形成在先，后经热邪的蒸炼煎熬化为痰邪，即炼饮成痰；或经寒邪凝聚固化为痰邪，即凝饮为痰。据上可知，饮邪的性质为清稀而淡，多出现在疾病的初期。小儿肺炎喘嗽初期，咳唾清稀，且肺部听诊多为湿罗音（水泡音），符合中医“清稀者为饮”的认识，结合肺病初期饮成在先的经验，可知饮邪阻肺为小儿肺炎喘嗽的病机关键。其次，小儿肺病饮证热饮证居多，正如喻嘉言曾云“究竟饮证，热湿酿成者多，寒湿酿成者少。”小儿特有的生理病理特点决定了小儿肺炎喘嗽热饮阻肺的病机关键。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺（脾）常不足，阳气素虚，水易成饮，一旦生病，家长及医生多喜用寒凉之药以清热，而惧投温热之剂以温化，致使阳气更虚，久之患儿阳气内虚之本渐成。与患病治疗相反，小儿平素饮食嗜食辛辣厚味，甚则投以温热补品，或将养过暖，日久热邪内蕴之标形成。简言之，导致小儿肺病热饮证形成的机理有三:其一，寒饮初起，郁而化热 肺为水之上源，小儿肺常不足，通调失职，水停为饮，郁而化热，或与素体之热邪相结，发为热饮；其二，肺素寒饮，复感外邪 素有寒饮伏肺，复感外邪，入里与饮邪相加，郁而化热，即成热饮；其三，饮热互结，上凌肺府 小儿脾常不足，运化失司，水饮内聚，或引饮过度，水饮不化，热饮互结，上凌肺府，热饮自生。综上，热饮证本质为本虚标实，阳虚为其本，热蕴为其标，阳虚则水湿失于温化，饮邪自生，进而与热邪互结，阻与肺府，肺失于宣肃，而成肺病。

二、热饮证辨证要点：衷中参西

认为，辨证是中医学认识疾病的基本原则，也是中医学对疾病进行辨析判断的一种特殊方法，就是通过望、闻、问、切所搜集的资料、症状和体征，通过分析、综合，判断为某种证，以探求疾病的本质。但由于受科学条件的限制，古代中医四诊只是凭五官的感知和体会，有时很难发现深层次或潜在病变，有很大的局限性，这既是古代先贤无法预见的问题，又是我们当代中医无法回避的问题。因此，在现代科技高度发达的今天，就要合理应用现代诊疗技术，进一步延伸中医的四诊，以弥补中医诊病的不足，不但不背离中医辨证之道，而是对辨证论治体系的补充和完善。因此，笔者认为，热饮证的辨证要点就是参考西医的听诊，即衷中参西，具体有以下三个方面：其一，肺部听诊 闻诊是通过听声音和嗅气味来诊查疾病的方法，是中医诊查疾病的重要方法之一，如《内经》曰“闻而知之谓之圣”。古代中医只是凭耳鼻来“闻”病，现代借助于听诊器，是对古代中医闻诊的进一步发展，提高对内脏声音的“闻”诊水平。笔者据临床经验认为，借助听诊器闻及的湿罗音（即水泡音），西医认为与气道较为清稀的分泌液阻塞有关，与中医所谓的“清稀者为饮”相类，判定为饮证；相反，闻及的干性罗音，西医认为与粘痰黏着气道有关，与中医所谓的“稠厚者为痰”相符，判定为痰证。其二，症状 肺病热饮证临床症状较复杂，其实是热证和饮证皆备，与痰热证也有本质的区别。主要表现为发热，咳唾饮涎，满口津液，味淡而不腥臭，口干但不欲饮，烦躁，或伴呕吐、腹胀、泄泻。因有热邪，故发热、烦躁、口干，因饮与热结，故口干但不欲饮，咳唾饮涎、质较清稀、味淡而不腥臭或伴呕吐、腹胀、泄泻等皆为饮邪内停之侯。其三，舌脉 小儿肺病有热饮证的典型舌脉为舌质淡苔滑略黄，脉紧或数。

三、热饮证论治关键：随证治之

张仲景《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治篇曰“病痰饮者，当以温药和之。”其“痰饮”非指“痰证”而是专指“饮证”而言[1]，故可视为饮证的治疗总纲。笔者认为，热饮证的治疗应遵循“观其脉证，随证治之”的原则。因阳虚为小儿肺病热饮证之本，饮为阴邪，易伤阳气，非温不化，故当治以温化。但热饮证不同于单纯饮证，热为其热饮证之标，非清凉不除，若仅投温补，未有不偾事者，治宜以温化为主，温凉并用，在清热之中顾虑其阳虚气弱之本，务使热邪清而阳气不伤，饮邪化又不助热邪。

临证据热饮证之热邪与饮邪之孰多孰少，将小儿肺炎喘嗽之热饮证分为饮重于热证、热重于饮证和饮热并重证三个证型进行辨证治疗，常收桴鼓之效。具体言之，饮重于热证，用小青龙加石膏汤出入，方中以干姜、细辛、桂枝、半夏温化水饮为主，少佐生石膏清郁热，若大便干者多加大黄以荡涤肠胃、引饮下行；热重于饮证者用越婢加半夏汤出入，方中重用麻黄、生石膏以清宣郁热，生姜、半夏散水饮，加淡竹叶清热利饮；饮热并重证者，用麻杏石甘合苓甘五味姜辛汤出入，方中麻杏石甘汤清宣肺热，苓甘五味姜辛汤温化寒饮。热饮证不同于痰热证之治，用药多用苦寒清热化痰之品，诸如黄芩、黄连、南星之属。因热饮证之本为阳虚，寒凉太过，更伤阳气，反使饮邪难化，饮邪宜散而不宜守，故用药多选用清热兼具流动之性的药物，如石膏、大黄等。其中石膏气味辛甘大寒，辛则走而不守，寒能清热，故清热而无寒遏之弊；大黄气味苦寒，古人谓之将军，有伐邪去乱之功，《本经》曰其“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”。另外，笔者临证喜用淡竹叶，因本品甘淡寒，寒可清热，淡可利饮，有标本兼治之功。

综上，论治热饮时，只要坚持“观其脉证，随证治之”的原则，温凉并用，可获桴鼓之效。需要指出的是，热饮日久，炼饮成痰，为疾病进展，当从痰证治之，不可胶柱鼓瑟，致变证百出。