解读前列腺炎几大疑问

一、前列腺液常规检查白细胞增多时，就一定患了前列腺炎吗？

不一定。

1、前列腺液可能受到污染

按摩出的前列腺液要流经尿道才能排出体外，如果有尿道疾病，如尿道炎、尿道狭窄、湿疣等会污染前列腺液；膀胱炎时，残留在尿道的尿液会污染前列腺液；包皮过长、有龟头炎时也会污染前列腺液。所以前列腺按摩前30分钟不要解小便，留取前列腺液时，必须上翻包皮，有炎症者必须清洁，另外，起初几滴前列腺按摩液最好弃去。

2、正常情况下，前列腺液中的白细胞也可能增多

如无感染的前列腺结石，健康男性射精后、酗酒、食用大量刺激性食物、局部受凉、长时间骑车或久坐均可出现前列腺液中白细胞的增多。所以，前列腺按摩前应避免这些行为，禁欲需48小时以上。

3、化验误差

前列腺按摩手法不能过重，一次检查不能反复按摩过多，因损伤前列腺而影响检查结果。前列腺液中的白细胞聚集成堆，分布不均匀，而影响检查结果。按摩时检查者手指伸入直肠过深，导致精囊内容物一起被挤压，精囊液混入前列腺液中，偶尔有些患者非常敏感，前列腺按摩时会出现射精现象，这时前列腺液中会出现精子，而未成熟的精子形态与白细胞类似而导致被误认为是白细胞。

二、慢性前列腺炎患者为什么要做下尿路定位细菌培养，而不单单做前列腺液细菌培养？

慢性前列腺炎患者非常关切自己患的是哪一类型的前列腺炎，是细菌性的还是非细菌性的，他们在就诊时常常会主动要求做前列腺液的细菌培养。但单纯的前列腺液细菌培养临床意义不大。

要知道，并不是所有的细菌都是“坏”的细菌，在人类长期的进化过程中，一些细菌寄居于人体的一些部位，与人类和睦共处，并发挥重要生理功能，医学上称之为正常菌群。正常人的前尿道及尿道口也存在正常菌群，能抵御致病菌的入侵，但正常菌群假如移位到其它部位，如前列腺、膀胱，也会引起感染。前列腺液必须流经尿道才能排出体外，所以在排出体外的过程中必然会受到这些正常菌群的污染，如果患者有膀胱尿道炎时更易受到污染了。这样，单纯前列腺液培养出的细菌就难以判断其来源。如何通过检查证明所培养出的细菌是来源于前列腺而非污染所致，是诊断II型前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎）的关键，也是治疗的依据，根据单纯前列腺液培养出的细菌和药物敏感性实验结果，对患者进行所谓的“敏感”抗生素治疗，往往是不会获得满意的效果的，反而要冒滥用抗生素所致不良反应的风险。下尿路定位细菌培养就是为了这个目的而设计，通过前列腺液与其它标本的细菌数量的比较达到细菌“定位”的目的。

三、下尿路细菌定位培养有哪些方法？如何进行？

经典的下尿路定位细菌培养方法是四杯法。

具体步骤是：

1、2~4小时内不排尿，憋尿至意欲排尿；

2、包皮过长者上翻包皮暴露尿道外口，并在整个采集标本的过程中保持包皮上翻；

3、用第一个无菌管接10毫升初段尿（最初解出的尿液，又称VB1）作为尿道标本；

4、排出200毫升尿液后，用第二个无菌管接10毫升尿液（中段尿，又称VB2）作为膀胱标本；

5、前列腺按摩，用第三个无菌管接前列腺液作为前列腺标本（又称EPS）；

6、前列腺按摩后，立即用用第四个无菌管接10毫升尿液也作为前列腺标本（又称VB3）。标本收集完毕后立即送细菌培养。

下尿路细菌定位培养的注意事项：

1、近1个月内未用过抗生素；

2、近2天内未射精；

3、膀胱充盈而不扩张；

4、如有尿道炎和膀胱炎，应先给予不易进入前列腺的呋喃坦丁50mg，每日3次，以杀灭膀胱细菌，再做EPS检测；

5、急性细菌性前列腺炎不宜作按摩，以防感染扩散。

四杯法方法繁琐，费用高，近年来常用两杯法，即只收集VB2和VB3标本，效果与四杯法类似，但如果怀疑有尿道炎，仍然需要行四杯法检查。

四、如何看下尿路定位细菌培养结果？

假如前列腺液（EPS）和前列腺按摩后尿液（VB3）中的细菌数量比初段尿（VB1）和中段尿（VB2）明显增多，则为慢性细菌性前列腺炎；如果初段尿（VB1）的细菌数量明显增多，则为尿道炎；如果中段尿（VB2）的细菌数量明显增多，则为膀胱炎。诊断慢性细菌性前列腺炎的一般标准是EPS和VB3中的细菌数量比VB1和VB2增多10倍或以上。

虽然下尿路定位细菌培养为细菌的定位提供了可能，但实际应用起来仍不理想。一方面可能出现假阴性的结果，即前列腺中事实上有细菌，却培养不出来，原因是：①前列腺液中有抑制细菌生长的物质存在；②患者培养前使用抗生素，抑制了细菌的生长；③前列腺炎并不是整个前列腺都出现炎症，而是局部出现炎症，而采集的前列腺液可能不是来自病灶部位；④许多细菌不能用常规的技术获得培养。另一方面也可能出现假阳性的结果，即前列腺中事实上无细菌，由于尿道细菌污染而出现培养阳性结果，在结果分析时又不能排除污染，而误认为是前列腺中有细菌。还有，前列腺液（EPS）和前列腺按摩后尿液（VB3）中的细菌数量比初段尿（VB1）和中段尿（VB2）明显增多时，临床诊断为慢性细菌性前列腺炎，但到底增多多少算“明显”增多，还没有统一标准，临床上经常会遇到棱模两可的情况。我们已经谈论过，慢性非细菌性前列腺炎也可能是细菌引起，所以，一些医生认为下尿路定位细菌培养对临床用药帮助不大，即不论是细菌性还是非细菌性，都要使用抗生素。基于上述种种理由，下尿路定位细菌培养在临床上使用较少。但不可否认的是，下尿路定位细菌培养有助于抗生素的正确选择，对久治不愈的慢性细菌性前列腺炎有极其重要的临床意义。另外要注意，如果要做细菌培养，建议行下尿路定位细菌培养，仅做前列腺液细菌培养的假阳性比例很高，所培养出细菌对临床用药反而有误导作用。

五、诊断慢性前列腺炎时，尿液检查有何意义？

前列腺按摩前尿液常规检查有助于尿路感染的诊断。前列腺炎Ⅰ型（急性细菌性前列腺炎）通常不宜进行前列腺按摩，以免炎症扩散，尿液常规检查可提供诊断线索。由于前列腺炎Ⅰ型有大量的细菌排出至后尿道，所以根据尿培养的结果就可以初步确定急性前列腺炎的致病菌种。前列腺炎Ⅱ型（慢性细菌性前列腺炎）可以引起反复的尿路感染，尿液常规检查会经常发现白细胞，多次尿细菌培养可发现有相同的细菌生长。但在多数情况下，尿液检查不会有异常发现。

在不能获得前列腺液时，前列腺按摩后尿液可间接反映前列腺内的炎症情况。有时候还能获得比前列腺液检查更多的信息，假如前列腺按摩过程中括约肌不能松弛，或炎症区域的前列腺导管延迟排空，或没有炎症的导管先排空，有炎症或梗阻后排空，这时候获得的前列腺液就不能反映前列腺内的真正的炎症情况，而通过前列腺按摩后尿液的常规检查和细菌培养反而可以明确诊断。但前列腺按摩后尿液会稀释前列腺液，留取尿液的量会直接影响检查结果。

前列腺按摩后尿液白细胞的正常值目前还未统一，一般而言，前列腺按摩后尿液白细胞≥5个/高倍镜视野高度提示前列腺存在炎症，≥10个/高倍镜视野则可明确前列腺存在炎症。

六、诊断慢性前列腺炎时，精液检查有何意义？

在精浆中，精囊液约占60％，前列腺液约占30％。所以精液检查可以提供前列腺液的变化信息，是美国国立卫生研究院（NIH）建议的诊断前列腺存在炎症的指标之一。临床研究证实，精液检查有时可以发现前列腺液和前列腺按摩后尿液检查所不能发现的前列腺炎症，是诊断前列腺存在炎症的重要补充，特别是在前列腺液不能获取时。

前列腺液是组成精液的主要成分，相对于前列腺按摩后尿液而言，受非前列腺液物质影响较小。但精液组成成分复杂，还含有前列腺液以外的物质，从精液的产生到排出所途经的组织器官较多，所反映的是在综合性的情况，最终的结果判断还需要结合临床综合分析。另外，精液中未成熟精子的形态与白细胞相似，直接涂片显微镜检查无法对两者进行鉴别，需要特殊的染色方能区别，但这种特殊染色技术目前还没有在临床常规开展。

精液白细胞的正常值目前还未统一，一般而言，精液白细胞≥5个/高倍镜视野高度提示前列腺存在炎症，≥10个/高倍镜视野则可明确前列腺存在炎症。单位容积精液白细胞计数更加准确，≥106WBC/ml可明确前列腺存在炎症。

七、诊断慢性前列腺炎时，B超检查有何意义？

B超可以发现慢性前列腺炎的病理变化，有助于慢性前列腺炎的诊断，并且可以发现前列腺囊肿、脓肿、结石等，可作为慢性前列腺炎的辅助诊断。前列腺B超可经直肠或腹部检查，由于前列腺解剖位置的关系，腹部B超受到耻骨的阻挡，而且B超探头与前列腺的距离较远，所以准确性不如经直肠B超。经直肠B超受到直肠大便的影响，检查前需灌肠。轻度的慢性前列腺炎病理改变轻，B超不能发现其病变，即可能会出现假阴性的结果。另外，各型前列腺炎B超改变类似，故不能区别其类型。

八、诊断慢性前列腺炎时，直肠指检有何意义？

前列腺直肠指检，可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节、疼痛、中央沟有无变浅等情况，可提供诊断线索。慢性前列腺炎时前列腺可无异常或表现稍硬、较硬、欠规则、充盈、胀满、软硬不均、有小结节（伴结石或钙化者有较硬结节），触痛感因人而异。5％的病例前列腺较正常小、质稍硬。慢性前列腺炎时前列腺直肠指检无特异性，结果变化较大，也不能区别前列腺炎的具体类型，尚不足以用于慢性前列腺炎的诊断。肛门指检的意义在于排除其它疾病，尤其是前列腺癌。

九、诊断慢性前列腺炎时，尿流动力学检查有何意义？

慢性前列腺炎的主要临床表现之一就是排尿异常。近年尿流动力学检查证实，前列腺炎患者最大尿流率降低，下尿路阻力增加，逼尿肌反射亢进，膀胱出口梗阻和逼尿肌―外括约肌协同失调，从而导致尿液及病原体反流前列腺内，形成化学性前列腺炎。对慢性前列腺炎患者进行尿流动力学检查，有助于功能性的下尿路梗阻的诊断，并为进一步治疗提供依据。

但慢性前列腺炎的尿流动力学的研究尚未成熟，如何将尿流动力学检查结果与临床诊断、治疗相结合，观察药物和治疗方案的效果，为临床工作增加客观依据方面都还有待于进一步研究。此外，尿流动力学检查受全身状况、心理因素、神经肌肉因素等多方面的影响，而且它的改变也只是在慢性前列腺炎的病因和病理生理改变中起部分作用。所以，尿流动力学检查并不是慢性前列腺炎患者必须检查的项目。

但尿流率检查比较简单，有30％的慢性前列腺炎患者存在尿流率下降的情况，故有专家建议应作为常规检查，以期获得排尿异常的信息，尤其在有梗阻性排尿症状时。尿流率提示梗阻时应进一步行尿动力学检查。尿动力学检查提示膀胱颈部病变，可选择电视排尿检查。