JAAOS综述：骨科患者的营养评估(转载)

营养不良可增加择期脊柱手术和关节置换术的手术部位感染风险。肥胖和糖尿病是营养不良患者中最为多见的两种合并症。尽管骨科择期手术患者中营养不良性疾病的发生率仍在较高水平，但目前骨科医生对该疾病的认识和处理仍存在一定的误区。血清学检测指标，如总淋巴细胞计数，白蛋白，前白蛋白，血清转铁蛋白水平等均可以作为患者营养状况的标志物。新疆医科大学第六附属医院创伤骨科任政

此外，人体体表的测量标志，如小腿腹，手臂肌肉周径，三头肌皮肤褶皱；其他标准的评分系统，如Rainey-MacDonald营养指数，Mini营养评估，机构特异性营养评分工具等对诊断营养状况也有所帮助。术前的营养状况评估和营养状态的调整，如严格的血糖控制，血清白蛋白恢复正常，恰当的减重等措施可以减少围手术期的并发症发生。

日常生活中，营养不良通常指代营养缺乏。但据世界卫生组织的定义，营养不良包括营养的缺乏或过度。事实上，营养不良在在肥胖人群中较为多见，而后期这类患者容易出现糖尿病。

营养不良定义

在骨科的文献报道中，营养不良的定义的方法较多，包括血清实验室检查，人体体表标志点测量，标准营养评分工具等（表1）。

在SSI或创面愈合不良的诊断中对营养不良的定义为：血总淋巴细胞1500/mm3，血清白蛋白浓度3.5g/dl。血总淋巴细胞计数是将血中所有淋巴细胞分类进行相加得出的总数。血清前白蛋白减少或血清转铁蛋白水平200mg/dl是营养不良的表现之一。尽管目前血清锌离子水平并没有作为一个统一标准，但血清锌离子水平降低（95ug/dl）和骨科术后创面愈合能力损伤相关。

血清白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白等是人体内蛋白，对潜在性营养缺乏具有较好的敏感性。因上述指标半衰期较短，可以检测营养状况的近期急性变化情况。前白蛋白目前在临床中并没有作为一个评估围手术期营养状况的指标，可能是因为该指标太敏感而不能准确反映出蛋白质-卡路里营养状况的变化。

目前没有关于前白蛋白用于评估营养状况的临床研究。前白蛋白的正常范围为16-35mg/dl。与此类似，总淋巴细胞在诊断营养不良中的实用性目前仍存在较多争议，即便如此，其在临床中的应用也较为多见。白蛋白是目前评估患者营养状况使用最为广泛和最为简单的一个指标。

表1

营业评估方法

方法

优势

参考范围

血清实验室检查

对急性或交界性的营养不良较敏感。是目前临床文献中应用最多的一种测量方法

总淋巴细胞计数1500/mm3

血清白蛋白3.5g/dl

血清转铁蛋白200mg/dl

人体标志点测量

通过测量人体标志点间接反映患者营养状况，应用简便，花费少。不能反映急性或交界性的营养不良状况，但较血清学检测可能更好反映长期的营养状况。

小腿腓肠肌周径31cm p=

上臂肌肉周径22mm p=

肱三头肌皮肤褶皱，无确切参考数值，但数值越低，提示营养状况越差

标准评分

营养状况的标准化评分，较容易掌握。通过不同测量方法的组合，可以对营养状况进行准确的评估。为确保评分工具的准确性和可靠性，每个工具应用前应进行有效性测试。

Rainey-MacDonald营养状况指数

Mini营养评估

Schwarzkopf营养评估指数

临床上还可以通过测量人体特定的标志点来确定患者是否存在营养不良，如小腿和上臂周径，三头肌皮肤褶皱等。若成年人小腿周径小于31cm，或者上臂周径小于22cm时需警惕营养不良可能性。标准上臂肌肉周径60-90%之间提示中度营养不良，周径小于60%，提示中度营养不良。尽管目前认为三头肌皮肤褶皱测量评估患者的营养状况实用性较差，但在骨科文献报道仍有较多的应用。

人体体表标志点测量评估营养状况的及时性较差。人体脂肪和肌肉系统在营养不良早期无显著改变，在后期出现消耗，因而体表标志点测量并不能及时的反应患者当时的营养状况。但这些测量指标可以可靠的记录患者长时间内的营养状况改变情况。

目前也有一些营养状况评估工具用以评估患者的营养状况，其中Rainey-MacDonald营养状况指数应用较多。其计算方法为：RMNI=(1.2x血清白蛋白)+(0.013x血清转铁蛋白)-6.43，若求值出现0或负数，则提示营养消耗。RMNI的有效性目前并没有得到确切的证实。

MNA（多问题Mini营养评估）在评估老年患者的营养不良中可靠性较好（图1）。MNA包括一系列主题不一的问题，如人体标志点的周径测定，饮食习惯等。

图1：MNA评分条目

营养的筛查工具和评估工具两者间存在一定的不同。但是，Ozkalkanli等人的研究则发现，营养不良（评估工具）或者营养不良的危险性（筛查工具）和骨科手术死亡率间的相关性较高，OR分别为3.5，4.1。因此者两种工具均可以作为预测骨科术后致死率的方法。

世界卫生组织对肥胖的定义为：I类，BMI30.0-34.9，II类，35-39.9，III类，超过40。而诊断DM的标准如表2。

表2

美国糖尿病协会四条糖尿病诊断标准

HbA1c ≥6.5%

空腹（≥8h）血糖≥126mg/dL（7mmol/L）

口服糖耐量测试2小时后血糖≥200mg/dL（11.1mol/L）

有典型的高血糖症状（多饮，多尿）或者高血糖危象，并且随机血糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)

营养不良增加感染危险性的机制

营养不良的患者因创面愈合功能受损、炎症反应期延长等原因，更容易出现SSI。营养不良患者的淋巴细胞减少可以导致免疫系统清除或预防感染的能力下降。

肥胖导致SSI的原因是肥胖患者的创面闭合较为困难，并且在创面内容易出现脂肪坏死，产生死腔，导致局部创面愈合困难。肥胖同时和手术时间延长相关。

糖尿病患者容易出现SSI的原因是糖尿病患者因血红蛋白糖基化至血糖不能充分氧化供能，大、微血管病变致致局部的组织缺血缺氧，从而导致创面对感染抵抗力下降。

脊柱手术中的营养不良和SSI

骨科术后的浅表和深部的SSI和较多营养不良标志物有关联，包括血清实验室检测，高血糖，肥胖，糖尿病等。患有神经肌肉疾病的患者出现深部组织感染的可能性疙瘩，因此目前脊柱外科的研究者们致力于寻找和脊柱外科手术切口感染相关的危险因素。

通过血清学指标检测确定的术前营养不良状况是否和脊柱术后深部组织感染危险性增高相关是目前文献报道的焦点问题。Jevsevar等人研究发现，术前白蛋白水平3.5mg/dl，总淋巴细胞计数1500/mm3的44例脑瘫患者的总体切口感染率较低。Beiner等人研究得出了类似的结论。

尽管目前大部分的文献报道认为血清实验室检测的结果和感染存在显著相关性，但一项多中心的回顾性研究则发现，营养状况不良和患者的切口感染率增高并不存在显著相关性。

2007年由Friedman等人完成的一项研究发现，DM和BMI35是SSI发生的危险因素，其OR值分别为4.2及7.1。2008年的一项研究的得出了类似的结论，并且他们发现，术前血糖125mg/dl，术后血糖200mg/dl也和SSI的发生有相关性，即便患者没有诊断糖尿病，过高的血糖水平也和创面感染相关，提示我们高血糖或血糖调节功能受损是SSI的危险因素。

营养不良和关节置换术

营养不良和关节置换术后的切口感染风险增高，创面愈合不良存在显著相关性。Peersman等人对6489例全膝关节置换术的患者进行回顾性分析发现有97例患者在术后7年的随访过程中出现了假体周围感染。和匹配的对照组进行比对后发现营养不良，肥胖，DM和PJI的增高显著相关。

营养不良和持续的创面内引流和PJI相关。一项对11785例下肢关节置换患者的研究发现，营养状况与患者的创面引流及后续的深部PJI存在显著相关性，83例患者存在术后创面内的持续引流，需要冲洗和清创。二次手术失败而继发深部感染的患者，有35%有营养不良（血清白蛋白3.5g/dl，总淋巴细胞1500/mm3，转铁蛋白200mg/dl）。营养不良患者二期手术清创成功的概率仅5%。

肥胖和PJI之间的关系已经有较多的研究进行报道。在一项对1509例TKA手术患者的研究中发现尽管病态肥胖可增加深部感染的危险性，但是两者间并没有达到显著差异水平。但是，Peersman等人研究发现肥胖和PJI危险性增高显著相关，其他较多研究也正是营养不良状况和PJI感染存在显著相关性。

总结和临床推荐措施

考虑到营养不良的发生率和其对骨科术后功能和并发症的影响，患者术前的血清白蛋白水平，总淋巴细胞计数，转铁蛋白水平小于正常指标时需要营养专科医生进行营养评估。糖尿病患者在择期手术前应当对血糖进行很好的控制，并在术后严密监测血糖。在临床实践中，血HbA1c应当作为常规筛查措施，若该值大于7%时，需考虑手术延期。

与此类似，肥胖患者在术前需通过适当的方法进行减重，包括饮食控制，锻炼，药物治疗等，遗憾的是，医疗保险可能并没有将上述内容覆盖。

尽管人体标志点测量可以作为营养不良评估的一个方法，但因其阈值标准不统一，测量误差较大，不能及时反馈患者临床营养状况变化等原因，目前并不推荐其在临床中的应用。营养状况评分系统可以作为血清检测的一个替代方法。

若患者诊断为营养不良，则推荐这类患者在进行择期手术前纠正自身的营养不良状态。据现有的文献资料，纠正患者术前的营养状况对患者最终的临床功能预后是否存在显著影响并没有确切结论，但是，鉴于现有研究提示营养不良和术后的死亡率增加存在显著相关性，推荐术前对患者进行营养不良状况的纠正。远期需要更多的研究证实术前营养状况的改善和术后临床功能预后是否存在显著相关性。