超声引导的乳腺微创手术

一、术前准备。

1、患者常规检查：血常规，出凝血时间，传染病等。

2、器械准备：麦默通机器一台（麦默通EX手柄、穿刺针一根、真空桶2个）、高频超声一台（探头去7.5MHz，125px）、手术包准备（直钳，弯钳，尖刀片，纱布，剪刀，腔镜套，弯盘，药杯，洞巾）、药品准备（生理盐水、肾上腺素、2％利多卡因、碘伏）、5ml 注射器、9号长针头、引流条、标本袋、病理申请单、棉垫、绷带、无菌手套、无菌石蜡油（或无菌耦合剂）、腔镜套2个。

二、体位。

患者取仰卧位，必要时侧卧，患侧手臂外展，暴露手术视野。

三、手术步骤。

1 、病灶定位。

超声引导非常重要，术前要用标记笔标明肿块的位置及数量。先探测乳腺病灶，对可扪及的病灶也用超声辅助定位，以确定肿物的部位、大小、形状、数量，并用标记笔标明。确定切口位置。多发性肿块切除术中，穿刺点必须综合考虑，以兼顾所有病灶。常规碘伏消毒，铺无菌巾。

2 、麻醉。

在超声引导下，将局麻药（2％利多卡因50毫升+ ％普鲁卡因10毫升），按顺序分别在预计切口位置，穿刺针道，病灶周围注射。麻醉加用少量肾上腺素（高血压者慎用），可延长麻醉药作用时间，减少术区及针道的出血。局麻药物准确注射在目标病灶周围或乳腺与胸大肌的间隙，可使局部疼痛控制在最低范围，收到较好的麻醉效果。

3、手术过程。

（1)、穿刺定位:

在预穿刺点，用尖刀切开皮肤2-3mm，刺入穿剌针头，经皮下隧道将穿刺针延伸到肿块底部，紧贴肿物底部。超声探测病灶的最大径，决定切口的位置和方向(为可能需要进行的第二次根治性开放手术做准备，并采用最短距离原则)。穿刺针的插入始终需要与超声探头长轴方向平行，或选择十字定位法。在超声动态监测下将穿刺针插入病灶后方，使刀槽紧临肿物，如位置不佳，应重新调整。对乳房深部肿块，应避免刺入胸壁，在病灶前下缘挑起，尽量水平刺入。

（2)、进行旋切:

在B超引导下，调整刀槽与目标病灶位置，最终使目标病灶藩在刀槽内，开始旋切。切除质地较硬病灶时，由于其质地较硬，在切割时肿瘤常常移动，应加大穿刺针吸力，并用左手紧握B超探头垂直固定探头下病灶。

（3)、重复旋切，最后停止旋切、拔针。

穿刺针凹槽对准肿块:对较大的肿块在肿瘤基底部逐步作扇形、旋转、多方位切剖，使切割平面从底部逐步上移;并且对切下来的标本仔细分辨与正常腺体的区别。进行多次旋切、抽吸，直至超声影像显示无残留病灶，并观察标本边缘确认切除病灶，终止旋切。病灶切到一定程度需根据肿物残留的情况，调整刀头的深度及刀头的方向。调整穿刺针及刀槽位置时应注意勿使其穿透皮肤。旋切过程可用真空抽吸清除内部积血，最后证实无活动性出血，穿刺针在Position状态下按“前进键”，完全关闭刀槽，然后将穿刺针从腺体内拔出。旋切过程中及拔除穿刺针前可用真空抽吸清除局部积血。

（4)、伤口处理。

压迫止血15分钟后放棉垫，再以弹性绷带加压包扎24-48小时(或者可以使用小弯钳将强生纤丝速即纱轻轻送入残腔处，发挥止血作用，再以弹性绷带加压包扎24-48小时，此种方法不作为常规处理方法)。

四、注意事项。

1、麦默通手术用于乳房良性病变的治疗，术前各项检查判定良恶性非常重要。

2、多发性肿物进行切除前必须有明确的影像学诊断，先切除确认为良性的肿瘤，然后对可能为恶性的肿物进行活检。同侧肿物分象限切除做好标记。

3、对于经过临床体检、超声及钼靶确诊乳腺癌的患者，用麦默通活检时为局部晚期乳腺癌的患者，不仅能够获得明确诊断，而且能够提供足够的病理组织，以检测ER 、PR 及多种肿瘤标志物。

4、对怀疑为恶性肿瘤行活检者，穿刺点应该尽量靠近肿物(进针切口距离肿物小于50px) ，以便进一步手术时将穿刺点和针道一并切除，称为最短距离原则。

5、若行双侧乳腺病灶切除，原则上分别采用两把穿刺针旋切。