肝门部胆管癌如何治疗？

1、肝门部胆管癌的诊断方法评价。

早期诊断直接影响病人能否施行肿瘤根治术，对于肝门部胆管癌的诊断，一般认为B超或CT可作为首选方法。本组70例病人术前均有常规B超检查，且初步诊断率达75％。CT则可以通过系列的肝门部体层扫描，提拱肝内外胆管扩张的形态。MRCP能清晰、准确地显示肝门部肿物的部位及范围，尤其是三维重建后可同时显示梗阻上下两端的胆道情况。本组MRCP肝门部肿物显示率为93.7％ （37 /41）。

2、肝门部胆管癌的手术方式选择。

手术切除是治疗肝门部胆管癌最主要和最有效的方法。肝门部胆管癌的治疗原则是以根治性切除为首选，其次为姑息性切除与非手术减黄，胆汁内引流优于外引流术。根据手术切缘有无癌细胞残留，手术切除可分为：R0切除，即切缘镜下检查无癌细胞R1切除，切缘镜下可见癌细胞：R2切除，切缘肉眼可见癌细胞。近年来采用肝叶切除、扩大肝叶切除等方法，使肝门部胆管癌切除率明显提高。有报道早期诊断与积极扩大根治术对延长存活率有积极作用，其3、5及8年存活率分别为100％、65％及40％。我们认为对肝门部胆管癌的治疗如病人条件允许应争取根治性手术，本组行手术切除加吻合的病例平均存活率为23.8个月，远高于单纯引流组的6.3个月。

3、引流方式和PTCD时机的选择。

对于手术不能切除的肝门部胆管癌应积极行引流治疗，引流的目的是解除梗阻性黄疸引起的肝损伤和黄疸对全身的影响，提高病人的存活质量。胆道置管胆道外引流或内引流术是减轻阻塞性黄疸行之有效的治疗措施。国内也有置U形管引流后存活5年的报告，说明单纯引流术也能取得较好的疗效。胆肠吻合的内引流，其存活率明显低于手术切除组。不能耐受内引流手术的病人，选择胆道外引流。引流一般经胆总管切开扩张肿瘤狭窄的一侧或双侧肝管置管，方法简单实用，部分病例可达到黄疸大大减轻、存活率相对提高的效果。双侧胆管梗阻的肝脏仅行单侧胆道引流也能解除黄疸与瘙痒。对于少数全身情况差不能耐受手术者选择PTCD或ERBD减轻黄疸。

近年来，我们一直贯彻肝门部胆管癌须行综合性治疗的原则，在以手术治疗为主的情况下，积极进行对有条件病人的围手术期的放射治疗，手术后病人在恢复期后进行2个疗程的健择化疗。有望延长病人的存活期。