脊髓脊柱外科你了解吗？

脊柱外科历来是神经外科的一个重要分支领域。其研究与治疗的疾病，也是一组严重危害人民健康的常见中枢神经系统疾病，主要包括椎管内肿瘤，脊髓脊柱血管畸形，脊髓脊柱先天性疾病，脊髓损伤，椎间盘突出等部分脊柱疾病，以及椎管内感染性疾病和脊神经疾病等。

近年来，脊柱外科技术取得了前所未有的发展，其中脊柱微创技术的发展尤为引人入目。通常，微创脊柱外科的内涵是指应用小入路、微侵袭及内镜辅助、通道扩张与影像学导航等多种方法进行脊柱外科手术的微创技术。

随着手术器械设备和计算机影像技术的飞速发展、微创手术技术已经从早期经皮穿刺髓核化学溶解、经皮穿刺光髓核汽化和显微镜下腰椎间盘切除术发展到脊柱减压、融合和内固定，国际神经外科界对各类脊髓脊柱疾病的认识与诊疗水平有了较大提高。

一、微创脊柱外科的定义

目前，微创脊柱外科尚无一致定义。我们将微创脊柱外科定义为任何致力于减少组织损伤的脊柱外科手术。

根据治疗作用的不同，可以把微创脊柱外科分为以下几种：

1、注射技术；

2、减压技术；

3、内固定融合技术；

4、椎体成形及非融合技术。

根据技术或手术入路，也可以把微创脊柱外科分为以下几种：

1、经皮技术：经皮穿刺或微小切口，运用特殊器械和装置，施行脊柱微创手术；

2、胸腔镜或腹腔镜(内镜)技术：通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱，利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。内窥镜辅助脊柱外科技术可分为胸、腹腔镜辅助下和显微内窥镜辅助下脊柱外科手术；

3、管道技术；

4、小切口技术：运用手术显微镜或高倍放大镜，放大手术视野进行手术操作，通过尽可能小的皮肤切口施行“钥匙孔手术”，使脊柱外科手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。包括颈前路手术显微镜下椎间盘摘除术、后路腰椎间盘显微外科摘除手术(正中入路、外侧入路、孔外入路)等；

5、导航系统辅助下脊柱外科技术：是20世纪90年代末开展的新技术，在导航系统辅助下，明显提高了手术准确率和安全性，减少了并发症。微创脊柱外科的优点在于能减少患者的并发症和缩短恢复时间，但是微创脊柱外科需要较高的手术技巧和依赖特殊手术器械，手术时间也较长。

二、经皮穿刺微创脊柱外科技术

经皮椎间孔和硬膜外注射技术已经被广泛应用于脊柱疾病的诊断和治疗。经皮技术的要点是在透视引导下，麻醉后在合适的位置穿刺，注射含有或不含有皮质激素的药物。掌握这一技术的原则和相关的解剖学知识是开展微创脊柱外科的基础。

经皮椎间盘技术，如椎间盘化学熔核术曾一度流行。尽管这些技术已经不再盛行，但是其他技术，如椎间盘造影、经皮髓核切除术和椎间盘内电热疗法，均采用了相似的手术入路。经皮椎体成形术是治疗椎体压缩性骨折的另一种经皮微创技术。

其方法是经椎弓根或椎弓根以外途径穿刺一个或数个导针，然后向椎体内注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)或相似的骨水泥成分。最近发展的经皮椎弓根螺钉技术，是在透视定位或计算机引导下，以经皮方法将椎弓根螺钉置入椎弓根。经皮椎弓根螺钉技术最大的技术难点就是在放置固定杆时候如何避免过多的软组织剥离。

另外由于没有直接暴露后方解剖结构，无法放置植骨块。目前这项技术主要用于前路融合术后的后路补充固定。不过，小切口技术可以显露后路骨性结构并去皮质化，从而为植骨融合创造条件。

以经皮椎体成形术和后凸成形术和经皮射频消融髓核成形术为代表介绍经皮技术的特点。

1、经皮椎体成形术和后凸成形术

（1）经皮椎体成形术(PVP)：是一种经皮注射骨水泥的微创介入疗法。自1984年Galibert等首先应用经皮椎体内注射骨水泥的方法成功地治疗1例C2椎体血管瘤以来，该技术广泛应用于椎体压缩骨折、椎体转移瘤等。

适应证：

①骨质疏松引起的椎体压缩骨折；

②椎体血管瘤；

③椎体转移瘤；

④椎体嗜酸性肉芽肿瘤和骨髓瘤等。

在C型臂X线机透视或CT定位下操作，穿刺套管针理想的位置在椎体的前1 /3处，骨水泥注射量一般为2-9mL。颈椎平均2.5mL，胸椎平均5.5mL，腰椎平均7mL。

（2）经皮椎体后凸成形术( PKP)：其操作是经椎弓根入路，置入可扩张的球囊，从而使被破坏或骨折压缩的骨松质向四周挤压，使病变椎体膨胀并恢复椎体原高度后注入骨水泥硬化椎体。

PVP和PKP两者适应证相似，并都有恢复椎体强度和硬度的作用，但PKP还可撑开恢复椎体的高度，从而矫正脊柱后凸畸形。

2、经皮射频消融髓核成形术

经皮射频消融髓核成形术是近几年来开展的颈腰椎微创手术，其机理是利用等离子冷消融技术的射频能量，使电极周围局部组织形成等离子场，并产生大量携带能量的离子化微粒，切断组织分子连接而形成孔道，撤出工作棒时的热凝使孔道周围的胶原纤维收缩变性及聚合固化，从而减轻椎间盘软组织对神经根的刺激而缓解疼痛。

冷消融技术的可控性及低能量的特性可确保其安全性，同时低能量的特性又决定了其减压范围的局限性，消融术减少盘内容积不到10％，适用于腰椎间盘源性疼痛及部分中青年颈腰椎间盘突出症患者。