颈椎椎管内神经鞘瘤的微创手术治疗进展

颈段神经鞘瘤是指位于颈椎椎管的神经鞘瘤，由于肿瘤生长常和颈髓、椎动脉、颈神经关系密切，手术风险大。传统的手术方法大都采用后人路切除椎板，然后行肿瘤切除术。近年来，为减少手术入路的创伤，多采用患侧半椎板切除手术入路。但是，半椎板切除仍然破坏了单节脊椎椎板的连续性。我们从2006年开始应用部分半椎板切除手术人路显微外科治疗颈段的神经鞘瘤，取得了良好的治疗效果。由于手术大大减少了骨质、韧带的创伤，使得很多患者免于手术必须内固定，大大减少了患者的痛苦和经济压力。

部分半椎板手术入路示意图：

左侧示意图为传统的全椎板切除手术入路，将与肿瘤相应节段的棘突和椎板全部切除，暴露椎管，进而切除肿瘤。

中间示意图为改进的半椎板切除手术示意图，将与肿瘤相应节段的患侧（肿瘤所在侧）棘突和椎板全部切除，暴露患侧椎管，进而切除肿瘤，减少了创伤。

右侧示意图为我们的部分半椎板切除手术示意图，保留了椎板的连续性，最大限度的减少了骨质的切除和韧带肌肉的剥离，保护了脊柱的稳定性。

先介绍一个传统的病例：

病例1：患者，男，16岁，诊断：右侧颈1-2神经鞘瘤

该患者使用的传统的全椎板切除手术入路，肿瘤切除后，考虑术后颈椎的稳定性，做了颈1-2的内固定融合。降低了颈椎的活动度，增加了治疗的经济费用。这不是最佳的方案。

再看几个微创的部分半椎板切除入路的病例：

病例2：

术前：

这是一个颈1颈2的左侧神经鞘瘤，肿瘤部分位于椎管内部分向椎管外生长。

术后：

右侧的术后重建显示了手术所用的部分半椎板切除入路，只切除了左侧颈1后弓的下缘和颈2椎板的上缘，利用很小的骨孔将肿瘤全部切除（左侧2图为术后3个月复查的MRI，显示肿瘤全部切除。）由于保留了椎板的连续性，没有干扰到颈椎的稳定性，所以患者无需内固定，减少了手术造成的创伤和经济费用。

病例3：

术前：

这是一个颈3颈4的右侧神经鞘瘤，肿瘤部分位于椎管内部分向椎管外生长。

术后：

左侧的术后重建显示了手术所用的部分半椎板切除入路，只切除了左侧颈3椎板的下缘和颈4椎板的上缘，利用很小的骨孔将肿瘤全部切除（右侧2图为术后1个月复查的MRI，显示肿瘤全部切除。）由于保留了椎板的连续性，没有干扰到颈椎的稳定性，所以患者无需内固定，减少了手术造成的创伤和经济费用。

讨论：

由于神经鞘瘤大多起源于一侧感觉神经根，肿瘤呈偏侧生长，所以为减少手术创伤，近年来开始应用半椎板切除手术入路。本文所采用的部分半椎板切除手术人路更加微创，该入路是运用“锁孔”手术的理念，只切除上一节段椎板的部分下缘和下一节段椎板的部分上缘，并且不破坏侧方关节，和普通半椎板切除术相比，其优势在于减少了术中骨质切除范围，保持了椎板的连续性，更有利于脊柱的稳定。对于部分半椎板手术人路，我们总结了以下经验：(1)手术体位采用头部屈曲拉伸位，有利于椎间隙的拉开，特别在C1 ～C2位置，可以明显增加术中暴露，有利于肿瘤切除；(2)分块切除是手术的原则；(3)显微镜下仔细辨认并切断载瘤神经，有利于手术分离、牵拉肿瘤，虽然可能有些患者术后会有短期的感觉功能下降，但不会造成术后永久的显著神经功能障碍，这可能得益于其他神经的功能代偿；(4)部分半椎板入路通常可以切除向椎间孔外生长不超过2 cm的肿瘤。全部切除椎间孔处的肿瘤后，往往出血较多，这大多是静脉丛出血，用止血纱布稍压迫止血即可，不需要盲目烧灼，以免误伤神经根、椎动脉；(5)术前认真研究肿瘤外侧与椎动脉的关系有利于术中对外侧肿瘤处理和保护椎动脉，切除外侧部分肿瘤时要避免暴力造成椎动脉损伤；(6)对于术前MRI显示硬膜内外生长的肿瘤，先切除硬膜外部分，再探查硬膜下，即“从外至内”。如果先打开硬膜，处理硬膜下肿瘤，会造成随后在切除硬膜外肿瘤部分时，出血会进入硬膜下腔，易造成术后黏连。而且有些肿瘤，术前MRI显示硬膜内外均有，术中会发现肿瘤就局限在硬膜外，国外文献也有类似发现。所以先处理硬膜外肿瘤是一个合理的选择。

如果呈哑铃型生长的神经鞘瘤在椎管外的肿瘤部分直径2 cm，肿瘤未累及椎动脉，均可采用部分半椎板手术人路，达到完全切除肿瘤的目的。部分半椎板切除手术入路应用了“锁孔”手术的理念，保护了椎板的连续性，从而更有利于颈椎的稳定。应用部分半椎板切除手术人路显微外科治疗高颈段的神经鞘瘤可以取得良好的疗效。