妊娠期宫颈病变怎么处理？

怀孕通常是一件很高兴的事情，孕妇及其家人对未来充满期待，但孕期宫颈病变的诊断可能会给患者及其家人带来毁灭性的打击。宫颈癌是妊娠期最常见的恶性肿瘤之一，据报道，在美国，每1万例妊娠中，就有1.2例。而妊娠期宫颈细胞学异常的发生率约为5％，与非孕妇女的发生率类似。本文复习孕期宫颈细胞学异常、宫颈上皮内瘤变（CIN）和浸润癌的处理，为指导临床实践提供些参考。

分类系统

细胞学结果采用的是2001年的TBS术语，包括ASCUS（不明意义的非典型鳞状细胞），LSIL（低度上皮内病变），HSIL（高度上皮内病变），ASC-H（不能除外高度病变的非典型鳞状细胞，AGC（非典型腺细胞）。

阴道镜诊断或活检诊断采用的是组织学分类，包括CIN1（宫颈上皮内瘤变1级），CIN2（宫颈上皮内瘤变2级），CIN3（宫颈上皮内瘤变3级）。

重要的是，细胞学的LSIL不等同于CIN1，HSIL不等同于CIN2和CIN3

妊娠期宫颈的变化

妊娠期宫颈的正常生理改变，如宫颈血管丰富、宫颈肥大和子宫颈内膜腺体增生，可能会使细胞学诊断的准确性变得复杂化。而且，妊娠特有的多种细胞类型，如退化的蜕膜细胞（或A-S反应）和滋养细胞可能从子宫内膜处脱落。这些细胞有变化不定的胞浆染色和增大的细胞核，因此，可能类似HSIL，从而导致细胞学检查的假阳性结果。

在妊娠期，转化区逐渐外移，到妊娠20周时，多数患者的鳞柱交界部都是能够完全看得到的。因此，如果在妊娠早期，当阴道镜检查不能够看到整个转化区而被认为阴道镜检查不满意时，可以在妊娠的较晚阶段再重复进行阴道镜检查，这时常常能够得到满意的阴道镜检查。

妊娠期宫颈异常病变的自然史

妊娠期宫颈异常病变进展到浸润癌的几率很低，约0％-0.4％，而常见的是，疾病稳定，或甚至自然消退（48％-70％的HSIL或CIN2,3在妊娠过程中消退）。

分娩方式（阴道分娩或剖宫产）是否与消退率有关，仍存有争议。有报道，剖宫产减少宫颈癌的风险，也有报道，阴道分娩有更高的消退率，甚至也有报道，疾病的进展与否与分娩方式毫无关系。在目前尚缺乏可靠证据的情况下，应该根据产科因素决定分娩方式。宫颈异常病变不是剖宫产的指征。

妊娠期宫颈细胞学异常的检查

目前一致的建议是，在没有明确浸润癌的情况下，总体上，采用保守的方法，处理妊娠期的细胞学异常。

评价方法

对于ASCUS，妊娠期可采用高危型HPV（人乳头瘤病毒）的检测来进行分流。对于HSIL的孕妇，需要进行阴道镜检查，且最好由经验丰富的阴道镜医生进行操作。阴道镜检查的结果不能取代阴道镜直视下的活检，据报道，阴道镜检查正常中有54％为CIN1或2，以及阴道镜检查为CIN1中有14％为CIN3。但是，这种差别并没能改变大多数患者的处理方案，原因在于，妊娠期宫颈病变的处理多采用保守性观察，但浸润癌的处理例外。

宫颈活检用于评价妊娠期细胞学异常是安全的。为避免宫颈活检引起自然流产，有人建议在中孕期进行宫颈活检，但此时活检，会增加出血的风险，可通过压迫止血。但由于孕期宫颈血运丰富，大多数医生不愿意进行宫颈活检，因担心大出血和自然流产的风险。

禁忌进行妊娠期的颈管内刮宫，因担心会破坏妊娠囊，尽管没有随机试验评价颈管内刮宫对妊娠的风险。

只有强烈可疑浸润癌的患者，才考虑进行环型电切术（LEEP）或锥切术的诊断性操作。

细胞学阴性，高危型HPV（+）

对于30岁以上的孕妇，进行高危型HPV检测。如细胞学（-），高危HPV（+），则在产后6周，重复该两项检查。如细胞学仍（-），高危型HPV持续（+），则进行阴道镜检查。有报道，细胞学（-）和高危型HPV（+）者中有4％为CIN2+病变。

ASCUS和高危型HPV（+）

在产前或产后的ASCUS之后，发现浸润癌的几率1％。21岁以上的孕妇，当有ascus时，用高危型hpv检测作为分流是可接受的，阴道镜检查可拖延到产后6周进行。 p=

ASCUS和高危型HPV（-）

产后6周，重复两项检查。

ASC-H

孕期阴道镜检查，伴或不伴宫颈活检。

LSIL

活检时，细胞学LSIL的患者几乎不可能有浸润癌。大多数LSIL在妊娠期自然消退或持续不变。有报道，产前LSIL的患者中，在产后6周重复检查细胞学时，消退、持续不变和进展到HSIL的分别为32％-62％，32％-65％和3％-6％，没有进展到浸润癌的。对于LSIL的孕妇，首选阴道镜检查，但对于细胞学或肉眼检查都不提示有更晚期疾病的孕妇，拖延到产后6周再进行阴道镜检查也是可行的。

HSIL

仅有约1％的HSIL患者会发现有浸润癌。对于HSIL的孕妇进行阴道镜检查，任何可疑CIN2+者都要行直视下的活检，但不做颈管内刮宫。除非可疑浸润癌，否则诊断性切除（LEEP，锥切）不可接受。由于有报道，产前HSIL的患者有11％在产后锥切时，进展到了微浸癌（IA1期），故建议每隔12周应重复阴道镜检查。

AGC或AIS

只要发现细胞学检查为AGC或AIS（原位腺癌），在妊娠的任何阶段都应进行全面评估，包括阴道镜直视下活检，如有指征，还要进行锥切或LEEP。

活检证实为CIN2,3的处理

总体上，孕期CIN病变的治疗应该观察，除非强烈可疑微浸润或浸润癌。

CIN1：不需要治疗，产后随诊细胞学检查。但如果产前细胞学检查为HSIL，则产后重复进行细胞学检查和阴道镜检查；如果产前细胞学检查为ASC-H，则在12个月后重复检测高危型HPV。

CIN2,3：每隔12周重复细胞学检查和阴道镜检查，只有病变外观有进展或重复细胞学检查提示为浸润癌时，才考虑重复活检。推迟到产后6周再次评价是可以接受的。只有怀疑浸润癌时，才建议诊断性切除（LEEP或锥切）。除非已诊断浸润癌，否则对于孕期的CIN 2,3级病变进行治疗性的切除术（LEEP或锥切）是不可以接受的。

产后浸润前疾病的随诊

在孕期有细胞学异常或组织学为CIN病变的患者，都应在产后6-8周进行细胞学和阴道镜的再次评价。之所以选择在产后6-8周，是因为相信与妊娠相关的炎症反应，大约在产后6-8周左右明显消退，因此减少了假阳性结果的可能性。

浸润癌的处理

需要多科会诊，协助制定处理方案。治疗计划除了取决于临床期别和诊断时的孕周外，还取决于患者关于妊娠继续或终止的愿望。

IA1期（微浸润疾病）

对于希望终止妊娠者，处理方法为终止妊娠，然后锥切或单纯子宫切除，亦或着单纯切除妊娠的子宫。对于妊娠孕周大或尽管孕周小但渴望继续妊娠者，可进行锥切术，如切缘干净，随后妊娠足月时经阴道分娩。只是孕期锥切，出血风险明显增加。延迟到产后再治疗，也可能不影响总存活率，原因在于孕期疾病明显进展的可能性小。

IA2期、IB1期、IIA期（早期疾病）

治疗计划取决于胎儿的可存活性和患者继续或终止妊娠的决定。如果疾病诊断时，胎儿还不可存活且患者决定终止妊娠，则建议进行胎儿就在子宫内的广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。对于孕周较大或尽管孕周较小但渴望继续妊娠的患者，可以保守到胎儿肺成熟，随后进行古典式剖宫产，并同时进行广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。有些研究发现，就减少浸润癌的复发率而言，剖宫产优于阴道分娩。广泛性子宫切除术后，是否进行辅助治疗，取决于是否有危险因素（也就是，间质浸润深度，宫旁累及，血管淋巴管受浸，等等）。

IB2期至IV期（巨块型或晚期疾病）

如胎儿还不可活且不愿意进行妊娠者，应该接受盆腔外照射，同时进行化疗，而胎儿留在子宫内。期望放疗能引起自然流产。为完全终止妊娠和控制出血，进行刮宫或子宫切除可能是有指征的。

对于孕周较大或尽管孕周小但渴望继续妊娠者，只要没有巨块肿瘤引起的大量出血，可以考虑新辅助化疗到胎儿肺成熟。拖延6-8周的治疗，不改变母体存活，但缺能改善胎儿结局。等胎肺成熟后，应采用古典式剖宫产结束分娩，并尽早开始根治性化放疗。

新辅助化疗

资料都是实验性的，没有大样本资料的支持。孕中期或孕晚期进行化疗可能不增加胎儿先天畸形的发生率，尽管没有文献资料证实其长期结局。使用最多的是DDP（顺铂）为主的方案。

总之，孕期宫颈病变的治疗以保守观察为主，主要是要除外浸润癌。只有浸润癌时才需要孕期治疗。对于有浸润癌低风险的，拖延阴道镜检查是合理。另外，孕期要避免颈管内刮宫。关于孕期浸润癌的治疗，应采用个体化，权衡母儿风险。