肾癌诊断和治疗中的共识及争议

肾癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2％-3％。2009年全美预计新诊断肾癌病例57760例，因肾癌死亡病例12980例[1]。20％初诊时已有转移，30％术后发生转移，是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。肾癌的发病率约以每年以2％速度增长，无症状比例逐年增加，转移性肾癌呈下降趋势。一组报道表明：美国1988-1992年间的23.8％降至2003-2006年的16.5％[2]。下面介绍一下近年来，肾癌诊断治疗方面的一些共识和争议。中国医科大学附属第一医院泌尿外科宫大鑫

肿瘤分期中相关问题。RCC分期直接影响患者的预后，术前的准确分期有助于手术方式和术后辅助治疗的选择。关于肿瘤大小，肾上腺受累，淋巴结及肾静脉瘤栓在分期中的作用目前有了新的认识。中国肾癌诊疗指南推荐使用2002版美国抗癌协会和国际抗癌联盟（AJCC/UICC）TNM分期，NCCN诊疗指南采用的是2010版本，欧洲泌尿指南目前采纳的2009版本。2002TNM分期系统将4cm作为T1a和T1b的分界点。研究发现7～10cm组与10cm组预后存在较大差异，提出T2期肿瘤分为T2a(7～10cm)和T2b(＞10cm)。多项研究表明肿瘤大小和淋巴结受累，远处转移和肿瘤侵袭性等密切相关[3,4]。因此最新的TNM分期将肿瘤是否10cm分成了T2a和T2b。目前的2002版TNM分期系统将肾上腺受累归于T3a期。肾上腺受累和肿瘤高分级、淋巴结转移及远处转移之间具有相关性，预后较差。研究发现肾上腺直接受侵袭的患者与T4期预后相同[5],因此最新的TNM分期将肾上腺直接受侵归为T4期，将肾上腺转移归为M1期。研究发现肾静脉瘤栓患者与肾周脂肪受累患者3年肿瘤特异性生存率差异无统计学意义。因此，新的TNM分期将肾静脉瘤栓由原来的T3b降为T3a[6]。2002年TNM分期中要求所检测的淋巴结数目至少为8个，近年研究发现局部进展性及转移性肾癌患者中N1期与N2期患者生存率没有差别，新的TNM分期考虑到以上因素，将N分期修正为N0(0淋巴结受累)及N1(≥1淋巴结受累)。肾周脂肪受累在2002版定义为T3a，目前多项研究表明，由于肾窦淋巴血运丰富，肾窦受累患者预后较肾周脂肪受累患者差[7,8]，因此在考虑肿瘤分期时，有必要把上述因素考虑在其中。随着研究的不断进展，更加精确的分期系统将会出现，并且需要不断的修正，为临床治疗，评估预后提供依据。众所周知，疾病的预后不单纯是由肿瘤分期决定的，而是由多种因素决定的，许多学者提出了多种预测系统，如Sloan-Kettering癌症中心(MSKCC)，加州大学整合分期系统(UISS)，Karakiewicz术后预测系统等，繁简不一，包含因素不尽相同，目前没有普遍接受的预测系统。虽有多种分子标记物预测模型，但应用临床尚需时日。随着临床资料的积累和医学信息学的不断进步，整合TNM分期，基因、分子生物学标记物等众多因素在内的预测系统必将出现，从而为患者选择合适的手术方式及辅助治疗方法提供依据。

肾癌根治术中的相关问题。经典的根治性肾切除的范围包括：患肾、肾周筋膜、肾周脂肪，同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。近年来关于手术范围和是否行淋巴结清扫术在观念上已经发生了变化。

（1）是否行淋巴结清扫术？以往认为根治性肾切除术时应做区域或扩大淋巴结清扫术，可达到以下目的：

①降低局部肿瘤复发率；

②有助于正确的临床分期；

③提高生存率。关于区域或扩大淋巴结清扫术在判定肿瘤淋巴结分期方面意义多无异议，但在治疗价值方面有争议。近期研究结果表明，通过术前正确的分期技术，通过手术发现的淋巴结转移很少见[9]。多项研究表明，术前检查证明无淋巴结转移患者，淋巴结清扫术对肾癌患者生存率及疾病复发治疗价值有限[10,11]。对于术前明确有淋巴结转移患者，区域淋巴结清扫术可以改善患者的生存率[12]。欧洲癌症研究和治疗协会从1988年起进行了一项前瞻性3期临床研究，383例实行了肾癌根治术和淋巴结清扫术，389例只实行了单纯淋巴结清扫术。研究表明淋巴结转移率只有4％，两组患者在总体生存率，无疾病进展生存率方面无显著差异。由于淋巴结转移率较低，对于低风险患者，行淋巴结巴结清扫术价值有限[9]。对于某些进展期患者或者高风险患者，可能从淋巴结清扫术中获益[12-14]。鉴于淋巴结清扫术并发症较少，致残率不高，不明显增加手术时间，目前多主张对局限性肾癌行区域或者标准淋巴结清扫术，不主张采用扩大的淋巴结清扫术。

（2）是否行同侧肾上腺切除术？以往认为应常规行同侧肾上腺切除术，肾癌肾上腺转移可低至1.2-4.3％[15,16]，常规行肾上腺切除术可以导致部分患者肾上腺低功，严重影响生活质量。目前多倾向选择性行肾上腺切除术，对于较大肾脏上极肿瘤或者术前影像学检查提示有肾上腺转移的患者，才考虑选择性进行同侧肾上腺切除术[16-18]。

转移性肾癌治疗中相关问题。

（1）减瘤手术有价值吗？以往认为转移性肾癌是手术禁忌症，近来认为有孤立转移灶患者，可以同时行转移灶切除术。外科手术治疗只是转移性肾癌辅助性治疗手段之一。近来研究发现减瘤手术配合干扰素治疗，可以改善中位生存时间[19]。国际上已经有多项研究评估了减瘤手术配合靶向药物（索拉非尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼和依维莫司）在治疗转移性肾癌中的作用，部分显示出了初步疗效[20-22]。但是如何选择患者，是术前应用，还是术后应用，使其从治疗中真正获益目前还是有难度的。

（2）如何选择靶向治疗药物？应该根据肿瘤病理类型选择以及是否进展来选择合适的治疗药物。对于透明细胞癌可以选用索拉非尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、帕唑帕尼、贝伐单抗联合干扰素-α或者大剂量IL-2作为一线治疗药物。对于非透明细胞癌可以选用替西罗莫斯、索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼，厄洛替尼以及化疗药物。二线治疗也可选择索拉非尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、依维莫司等药物。由于转移性肾癌治疗效果较差，目前也有联合靶向药物和免疫治疗的相关研究，索拉非尼联合干扰素显示出良好的治疗效果[23,24]，也有序贯使用靶向药物的研究[25]。

随着基础研究的发展，肾癌的治疗，尤其是转移性的肾癌治疗，将会拥有更多和更加有效的治疗手段。寻找晚期肾癌的生物标志物，用于指导种体化的靶向治疗；探索系统准确的预后评估系统，用于选择合适的治疗方式；开展大规模前瞻性据研究，用于解决目前存在的争议，将使更多的患者受益。