提高对肾脏病的认识

在人类历史的长河中，疾病谱的变迁可分为三个阶段：“瘟疫与饥荒的时代”，“传染性疾病时代”和“退行疾病及人为疾病时代”。尽管目前世界上仍不乏瘟疫与饥荒、各类传染病特别是新发传染病的流行仍是严峻的挑战，但是必须正视慢性非感染性疾病已成为人类面临的主要健康问题和死亡原因[1]。只有从这个宏观的、全局的观点出发才能从战略上理解慢性肾脏病在肾脏病专业领域中的重要性。经过心血管专家们二十年来不懈的努力，目前美国死于心血管疾病的人数保持稳定中略有下降的趋势；但是糖尿病、高血压以及肾脏病（肾炎、肾病综合征、肾硬化）的死亡率却有增无减[2] 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。全球慢性肾衰竭进行透析人数由1990年42万6千人十年中增长至2000年106万5千人，预计2010年将达到200余万人[3]。这一人数的增长，造成用于透析的医疗费用的迅速增长：由80年代2000亿至90年代约4500亿，预期新世纪的第一个十年中将达到万余亿。这个迅速增长的经费对于发达的工业化国家也已成为严重的负担。同时占全球人口80%的发展中国家和欠发展国家，却仅占透析人群的10%，这些国家的大多数终末期肾衰病人得不到透析救治的机会。因此，在这些国家中对慢性肾脏病病人的防治更有特殊重要的意义。另一方面，在过去的半个世纪中，尽管慢性肾衰竭的肾脏替代治疗有了长足的发展、挽救了大批病人的生命、成为肾脏病专业领域中最闪光的突破点，但是仍有很高比例的病人死于透析、移植的合并症或慢性肾脏病的固有问题。据美国的统计每年透析病人中有21~23%的死亡率[4]。一份比较研究表明，肾衰病人的预后与转移性肿瘤相似。慢性肾衰竭以及透析病人的主要死亡原因是心血管疾病，实际上，很多慢性肾衰竭病人在达到透析之前已死于心血管合并症。更需引起我们注意，美国高血压联合报告（JNC VII）中已明确提出肾脏疾病是心血管疾病的独立高危因素[5]。令人振奋的是，已有大量研究证明在慢性肾脏病的早期干预治疗高血压、贫血、高血脂、钙磷代谢与骨病，可以延缓肾脏功能的损害，减少心血管合并症和慢性肾脏病人总体的死亡率[6]。基于以上种种原因，近年来国际肾脏病学界共同关注的重点已由冰山（慢性肾衰竭及其替代治疗）前移至它下面隐藏着的巨大的基座：慢性肾脏病（CKD）。而且对慢性肾脏病的早期诊断、监测和防治已成为全球性的公共卫生事件。前任国际肾脏病学会（ISN）主席R. Atkins也由多年研究肾小球免疫学损害发病机理转向慢性肾脏病的流行病学研究。国际知名的血液透析专家G. Eknoyan, N. Lameire, N. Levin等也将工作的注意力与兴趣前移、转而组织了“全球改善肾脏病的后果”（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）委员会，专门从事于慢性肾脏病诊断、治疗指导意见的制定和普及应用[2]。该组织于2002年制定的有关慢性肾脏病的定义、分级及监控防治要点已译成中文出版[7]。无锡市第三人民医院肾内科李春庆

在我国，相当多的慢性肾衰竭病人得不到肾脏替代治疗的机会，但是仅从北京、上海二个大城市2002、2003年的不完全统计资料表明每年进入血透的新病人均在4,000例左右，表明在我国慢性肾衰竭也存在着不容忽视的增长！而如何针对这冰山下所隐藏的巨大冰块作好防治工作却显得十分薄弱。据2004年对205位在三级医院（主要是教学医学）工作的肾科医生问卷调查表明2/3的肾脏病人首次就诊时血肌酐已超过2mg/dl，1/4的肾脏病人首次就诊时血肌酐已超过6mg/dl。一方面是病人过晚的就诊，而另一方面却是就诊后病人奔走于各种医院（包括庸医、骗子），不仅得不到系统的、全面的随诊治疗，没有对肾功能、血压、血色素等各种主要指标的合理控制，而且有时还胡乱服用一些损害肾脏和其它脏器功能的药物，加速了肾脏和心血管以及其他脏器损害的程度。因此，中国的肾脏病界急待紧跟国际学术发展的大趋势、与时俱进，提高对于慢性肾脏病的认识、临床和研究水平：

首先，要加强教育。提高各级肾脏医师、大内科通科医师、基层全科医师对于慢性肾脏病及其防治的重要性、慢性肾脏病的分期、GFR的评估方法、尿蛋白的测定方法、慢性肾脏病一体化治疗的具体内容、措施及靶目标等多种内容的认识。这个继续教育的任务需要肾脏病界的同仁共同投入，逐级、逐层地进行。继续教育、提高认识是一项长期的任务。于2002年还有文章分析指出在美国对慢性肾脏病认识尚不充份。此外，对卫生行政管理干部、医疗保险政策制定者的宣传教育、与他们达成共识也是十分重要的。

其次，需要改变现行的诊疗形式，建立对慢性肾脏病的系统追踪、随诊制度。尽可能不要让病人盲目地飘流。在当前我国的医疗体制状态下，要对病人在各级医院之间有计划的分级、分层治疗是比较困难的。但我们应努力尝试在局部、在某一领域建立对病人的系统管理和分层、分级治疗。只有这样才能对慢性肾脏病人的肾功能监控，心脏及其他系统合并症监控，高血压、贫血、营养、血脂、钙磷代谢及骨病各环节的系统治疗落到实处，使每一个病人受益。建议中华医学会肾脏病分会定期（每二、三年）对我国慢性肾脏病人上述各项治疗的达标状态及未能达标的原因进行调查及分析，提出指导意见。

在慢性肾脏病领域内也有大量的研究工作需要大家投入。例如：我国病人的患病及发病情况？那些是中国慢性肾脏病的高危人群？适合中国人的评估GFR（eGFR）公式？慢性肾脏病界定时间为三个月是否合理？我国肾脏病医生需要根据国人种族、饮食特点、肌肉发达程度等调查我国成年人GFR的正常值，以及GFR下降与并发症出现的关系、考虑透析的适当时机等测算我国CKD病人分期的界定值，以指导临床工作，在最近的将来建立中国的慢性肾脏病、透析、移植登记系统，等等课题不一一提及。这都需要我国肾脏病界增强团结协作、通过扎实的研究工作，以事实为根据、提出我国肾病学者的观点和见解。

对慢性肾脏病防治的一体化措施不仅是某些新药物、新检查方法的推广使用，而是肾脏科医生医疗理念、工作模式的转变。我们不能只满足于在诊室接触病人十几分钟、在病房接触病人十几天，而要对病人建立追踪管理、指导系统；我们不能只在医院等待病人，还要走出医院、寻找早期病人；不仅要注意临床与基础医学相结合开展实验室研究工作，还要进行与卫生统计学、流行病学的跨学科合作，作好肾病防治的大课题，将慢性肾脏病防治水平与国际接轨的艰巨任务一步一个脚印做到实处，使中国慢性肾脏病病人真正受益。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com