脑卒中偏瘫患者步行训练的临床观察

0　引言

步行功能障碍是脑卒中患者康复遇到的主要问题之一，能否恢复步行是评价偏瘫患者运动功能的主要指标。因此，偏瘫康复医疗的基本任务之一是步行训练。我科自1990年以来，采用以促通技术为主的神经肌肉再训练疗法进行步行训练，患者步行能力和步行质量都有明显的改善，现报告如下：河南中医学院第一附属医院康复中心张廷峰

1　临床资料

87例均为临床头颅CT、MRI确诊的脑卒中患者。康复治疗组50例，其中男34例，女16例，年龄为38～75岁，平均(60.4±6.2)岁。其中脑梗死18例，脑出血26例，栓塞合并血肿6例。对照组34例，其中男23例，女11例，年龄为39～75岁，平均(53.35±13.46)岁。其中脑梗死20例，脑出血11例，栓塞合并血肿3例。两组患者均有下肢受累，两组病例均不含短暂性脑缺血发作(TIA)和可逆性缺血性神经功能障碍(RIND)者，病程均为1个月以内。

2　治疗方法

2.1　站立相　①髋关节伸肌群控制能力训练，如床上桥式运动，床边桥式运动，健腿向前向后迈步及健腿上台阶等；②膝关节伸肌群控制能力训练，如患侧膝关节在0～15度的被主动屈伸运动及健腿的上下台阶等练习；③骨盆水平侧移，练习重心左右移动，练习侧行；④踝关节的背屈牵张和髋关节的后伸牵张；⑤跪姿下患侧伸髋，健侧屈髋离床。

2.2　摆动相　①髋关节屈肌群的控制能力训练，如仰卧位下的下肢向心运动；②膝关节屈肌群的控制能力训练，如俯卧位，膝关节做小范围的屈伸活动（曲膝90°）；③先站立位下的患侧下肢前、后摆动练习，继而用患腿上下台阶或前、后迈步；④足跟着地时，膝关节伸肌群控制能力和足背屈练习，如用健腿站立将重心移至患腿，保持伸膝和足背屈。

2.3　综合步态练习　①跪位下的步行练习；②动态的步行练习；③10 cm厚的海绵垫上的步行练习。

治疗组50例中治疗1个月者26例，治疗1～2个月者15例，治疗2个月以上者13例。

2.4　注意事项　以上各项均在运动治疗室由运动治疗(PT)师指导下进行，每个动作的训练应注意程序化。每天1次，每次45 min。训练前，先进行心肺功能测定，以便了解患者的心肺功能情况。

3　疗效评定

3.1　评定方法　① 采用Brunnstrom 6期评定法评定下肢运动功能［1］。② 步态功能评定标准可按如下方法：0级：完全不能站立；1级：完全靠他人扶行；2级：靠助行器和他人扶行；3级：在旁人指导和保护下独立行走；4级：平地稳步行走；5级：可上下楼梯。③步行能力的评定按照中国康复中心目前使用的方法：1级：独立正常完成步行；2级：指导下完成步行；3级：辅助下完成步行；4级：不能步行。

3.2　 统计学处理　评定结果采用χ2检验法进行统计学处理。

4　结果

50例患者训练前、后步态变化情况、下肢功能改善情况及步行能力分别见表1～4。

表1　治疗组训练前、后步态功能

Table 1　The gait function changes of pre-training

and post-training in therapy group

Grade

0

1

2

3

4

5

Pre-training

30

7

2

6

5

0

Post-training

0

4

4

11

12

19

表2　两组下肢功能〈Brunnstrom分级〉

Table 2　The function changes of lower limb of 2 groups

Grade

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

Therapeutic group

Pre-training

15

2

13

6

14

0

Post-training

0

0

2

16

14

18

Control group

Pre-observing

9

12

7

5

1

0

Post-observing

0

2

21

6

4

1

表3　 治疗组训练前、后步行能力

Table 3　The walking ability of pre-training

and post-training in therapy group

Grade

4

3

2

1

Pre-training

37

2

6

5

Post-training

0

4

15

31

表4　两组下肢功能恢复的比较

Table 4　The recoverent function of lower limb in 2 groups

Walking ability

Brunnstrom grade

Independent

walking

Dependent

walking

Revival

ratio

Ⅰ～Ⅲ

Ⅳ～Ⅵ

Therapeutic

group

31

19

62%

2

48

Control

group

5

29

14．71%

23

11

P0.05

从表1可知，经过训练患者步态状况有了明显好转，优良步态（3～5级）者明显增加，由11例增至42例，增加了62%（由22%到84%）;但仍有15例为偏瘫步态，4例为严重步态，二者共占38%。而训练前二者共有45例，占90%，训练后减少了52%。说明步行训练有利于步态功能的改善。

从表2可知，治疗组经过训练后患者下肢功能有了明显改善，下肢Brunnstrom分级Ⅳ～Ⅵ级（分离运动～正常）由20例上升到48例。Ⅰ～Ⅲ级（弛缓～协调运动）由30例下降到2例。对照组下肢功能也有一定的改善：下肢Brunnstrom分级Ⅰ～Ⅲ级由28例下降到23例,Ⅳ～Ⅵ级由6例上升到11例，恢复率为14.7%，但是没有治疗组高（56%）。

从表3可知，经过训练能够步行（1～2级）的人明显增加，由原来的11例增至46例，步行提高到92%（原为22%），增加了70%，不能步行为0，有4例需帮助下才能步行，占8% ，比训练前的78%减少了70%，说明步行训练有助于步行能力的恢复。

从表4可知，治疗组经过训练能独立完成步行的占62%，而对照组自然恢复率为14.71%，二者存在显著性差异（P0.05）。同样两组Brunnstrom分级，Ⅰ～Ⅲ级，治疗组为2例，对照组为23例；而Ⅳ～Ⅵ级，治疗组为48例，对照组为11例，二者存在显著性差异（P0.05），说明步行训练有利于步行能力的恢复。

5　讨论

人体行走主要靠髋、膝、踝关节角度的不断变化，使左右腿持续交替摆动而实现的。其每一动作的实现都不是一块或一组肌群所能完成的，他们必须在神经系统的控制下才能完成。脑卒中后，由于上运动神经元的损伤，运动失去了高级中枢的调节，肌肉或肌肉间的相互制约和协调功能丧失。有报道指出，脑卒中后有80%的偏瘫患者可恢复步行能力，但大部分患者都是以偏瘫步行模式。分析患者的异常步态发现，偏瘫步态存在两个主要问题［2］：①站立相时，因患腿负重能力差，在体重转移过程中，患腿缺乏平衡能力；②摆动相时，由于膝关节屈曲不充分，患侧产生提髋向上，并使下肢外旋外展“划圈”。这样患者支撑相只能先用足趾或足前外侧部着地，而不是由足跟先着地，然后平滑地使重心向前部移动，减少重心上、下波动。另外，在摆动相，患足总是拖地，也与躯干肌痉挛有关。因此，对脑卒中的步行训练主要是进行功能位下的肌肉控制能力训练（如髋、膝、踝关节控制能力训练）、患腿负重训练、站立平衡训练等，为步行准备必要条件。但是，步行是个非常复杂的活动，不仅包括下肢肌、骨胳和各关节的功能，而且包括下肢整体功能的协调程度［7，9］。故我们在设计运动方案、进行运动训练时，还要给患者进行适当的协调训练。

在步行康复实践中，不规律的康复功能锻炼及过早的负重和迈步行走及强化训练，虽可一时或一定程度上促进脑卒中偏瘫患者的步行功能恢复，减轻对他人的依赖程度，但这种好转只是暂时与局限性的。因为患肢未达到某一功能水平时，这样的康复训练易导致异常病理模式的形成，并在训练中固化，这将促进中枢神经系统错误“印迹”的形成，形成持久性动作不协调。8例严重偏瘫步态患者有1例就是由于不遵循治疗方案，步行前的准备工作尚未充分完成，平衡尚未达到2级以上，就急于下地行走。结果强化了下肢本来就处于痉挛状态的伸肌群，造成偏瘫步态。故我们随后在指导患者进行步行训练前，特地花一部分精力放在关节肌肉的训练上，即躯干肌肉的锻炼、下肢各关节的活动、平衡训练。至于心、肺功能测定，主要是为了了解患者的心、肺功能，为制定和安排训练内容、掌握训练强度和训练量，避免盲目训练和运动事故的发生。有不少患者就是由于心、肺功能低下，而影响了机体运动功能的恢复，进而步行能力受限。

谢欲晓、沈纾［4］报道，偏瘫康复治疗中下肢步行功能恢复为81.2%。本组50例步行恢复为92%，与文献报道基本一致。说明训练对改善步行能力有明显效果。训练后仍有4人未达到独立步行。其原因可能为：①年龄较大（有1例患者75岁）：年龄大，脑动脉硬化，脑血流循环差，脑代谢功能下降，血肿吸收慢和侧枝循环建立差［5］。②出血量较大且持续时间长。不少研究表明急性脑出血偏瘫下肢步行恢复最佳时间应是发病后最初3个月。出血量越大持续时间越长，步行能力越差［6］。其中有1例患者就可能是这方面的原因。有意识障碍及并发症，如抑郁症、脑水肿、梗死后出血、癫?等影响患者正确发挥心理防御机制和脑的功能重组，其中有2例患者就可能是这方面的原因。

目前，对脑卒中后运动功能障碍评定有诸多方法,如Fugle-Meyer评分法、Linkmark评分法、Brunnstrom分期评估法、上田敏法等。从表1、2、3、4我们可以发现采用下肢功能评定法结合步态，这既能反映步行能力又反映步行质量，而且该方法简便易行，是一种有效的评价方法。

参考文献：

［1］王茂斌.脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的康复评测方法［J］.中国康复医学杂志，1993,8（2）：81.

［2］王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗［M］.北京：华夏出版社，1990.

［3］卓大宏.中国康复医学［M］.北京：华夏出版社,1990.

［4］谢欲晓，沈　纾.偏瘫康复治疗中下肢功能能力改善的关系［J］.中国康复医学杂志，1993，8（6）：247.

［5］王　刚.年龄对脑卒中偏瘫患者步行能力影响的研究［J］.中国康复医学杂志，1996，11（3）：106.

［6］李耀彩，张其梅，郭珍万 等.急性脑卒中偏瘫下肢功能恢复与某些因素的关系［J］.中国康复医学杂志，1996，11（3）：108.

［7］Carr JH. A moter relearning programme for stroke［M］. London: Heimemann Physiotherapy, 1987.

［8］Carr JH. Movement science foundation for physical therapy in rehabilitation［M］. London: Heimemann Physiotherapy, 1987.

［9］Ruth D. Stroke rehabilitation three exercise therapy approaches［J］. Physical Therapy, 1986,66:187.