AAOS肩袖疾病临床实践指南解

肩袖疾病是常见的肌肉骨骼疾病之一，以往的尸体和流行病学研究发现，肩袖损伤在65岁以上的人群中的发生率超过50％，近年来在美国每年有大约60万人接受了肩袖疾病相关的手术。随着人口老龄化的不断进展，肩袖疾病以后会逐渐成为重要的社会健康问题。

过去10年里，大量临床和基础研究认识到肩袖疾病的广泛性和重要性，并试图解决关于肩袖治疗的一些尚不明确的重要问题，包括：

1、非手术治疗如封闭、理疗等的时机和作用；

2、慢性肩袖损伤修复的指征；

3、急性创伤性撕裂的手术指征；

4、多重混杂因素如年龄、糖尿病或吸烟对手术预后的影响；

5、最有效或合适的手术策略，如清理术或者肩袖修复术；

6、最有效的术后康复计划等。

和其他骨科问题一样，罹患肩袖疾病的患者面对着许多不同的治疗选择。然而这些方法中很多仍存在争议。骨科医生对肩袖损伤治疗方法选择的倾向性差异很大。

帮助骨科医生确定最好的治疗方法。

CPG工作组确认了6个临床实践问题，涵盖非手术治疗、手术指征和术后处理等如下，

1、全层撕裂的无症状患者的治疗决策

2、有症状患者的非手术治疗指征

3、物理疗法、封闭、抗炎药和其他非手术治疗的作用

4、肩袖修复手术的指征

5、影响预后因素的作用

6、最佳康复原则

CPG工作组成员由若干名专家自愿参加，他们查阅了超过4000份文献，并进行了系统评价，但遗憾的是他们发现其中很少能合乎AAOS的证据标准。因此在指南中没有一个可以达到强烈推荐的级别。工作组首先给出了指南草案，然后经AAOS的专家委员会讨论，并进行同行评议和在网上征集意见，最终制定的指南共有31个推荐，其中4个一般推荐，6个很少推荐，19个尚无定论，另外还有2个虽没有可靠证据，但是专家讨论权衡利弊后形成专家共识。该指南从工作组成立至2010年12月4日发布，历时2年。

由于肩袖疾病的治疗方法存在大量争议，工作组强烈建议骨科医生在参看完整指南和证据报告的基础上，还要根据个体患者的具体情况和医患间的相互沟通情况来选择治疗方案。

从该指南循征研究过程和结果来看，可用于临床治疗肩袖疾病的可靠证据十分缺乏，鉴于肩袖疾病的临床重要性，良好证据的缺失代表了严重的知识缺陷。这些证据问题不在于数量而在于质量。虽然关于肩袖疾病的治疗有很多的研究文献，但是从现代证据的评判标准来看总体质量是令人失望的。进一步高水平、高质量的研究对提高特定治疗方案的信心和更好地标准化治疗非常重要，同时也是目前的当务之急，尤其在以下几个方面是亟需解决的问题。

1、探索肩袖疾病进展的危险因素。一些肩袖损伤包括部分和全层损伤随着时间会破裂增大或退变。早期的治疗对于这些病例很重要，因此探索有关危险因素对构建治疗指征具有重要意义。

2、确定常用的非手术治疗方法如封闭或抗炎药物在肩袖损伤保守治疗的远期预后效果。

3、确定肩袖愈合的重要性及其受益人群。肩袖修复和愈合是手术治疗的目标。然而临床上的确存在一些病人即使撕裂没有愈合也能得到良好的效果。明确哪些人需要愈合，哪些不需要对于决定手术方式非常重要。

4、确定肩袖修复后的最佳康复计划。对于开始活动（早期还是延期）和抗阻力锻炼的时间还存在争议，而且正确的康复计划对于患者的预后也是至关重要的。

5、确定首选的手术修复策略。很多手术方式比如双排还是单排修复也都还存在争议。还需要确切的证据来更好地规范治疗方法。

6、提高对合并情况如年龄、糖尿病、吸烟史在肩袖修复预后过程中作用的认识。这些因素会影响手术手术方法的选择以及手术指征的构建。

7、确定修复后很难愈合的慢性较大或巨大肩袖撕裂的最佳手术方法。这些患者可能只需采用清理术，还是需要采用较大的重建手术如肌腱转位，或应用生物制品仍需进一步证实。

以上几个方面的问题的提出也给临床工作者提供了研究思路，希望国内同道以高质量的研究水平积极参与，为在世界范围内提高肩袖疾病的诊治水平做出应有的贡献