肝癌并门脉癌栓氩氦刀治疗后大量胸腔积血

患者女性66岁，体检超声发现右肝占位并门脉右支癌栓，有乙肝病史，外院MRI 及全身PET-CT检查提示右肝癌并门脉癌栓，其他部位未发现肿瘤。AFP12ng/ml,肝功能血常规凝血功能均正常。

CT动脉期病灶强化不明显，门脉期病灶呈低密度，边界不清。

门脉期病灶呈低密度。

门脉期病灶呈低密度。

门脉期病灶呈低密度。

门脉期病灶呈低密度。

门脉癌栓呈低密度。

门脉癌栓

行病理检查后行TACE术，可见肝动脉门静脉分流（不除外和活检损伤有关）。肿瘤动脉血供不丰富。病理见异性细胞，必要时再次送检。

TACE术后病灶稍有缩小，可见散在碘油沉积。

2015年7月22日行氩氦刀冷冻消治疗，以多根氩氦刀冷冻消融针穿刺右肝肿瘤及门脉右支癌栓，并进行消融治疗，两个轮回后可见肿瘤及其周边呈低密度改变。

冷冻冰球基本覆盖肿瘤。

冷冻冰球基本覆盖肿瘤。

冷冻冰球基本覆盖肿瘤。

冷冻冰球基本覆盖肿瘤。

冷冻治疗右肝癌及门脉右支癌栓。

术后护肝抗炎止血提高免疫护胃等治疗，术后三天患者出现胸闷气促，疲乏，纳差，头晕等不适，而且皮肤出现瘀斑。

2015年7月25日 急查血常规 HB 102G/L,PLT 5*10^9/L.

给予输血小板及对症治疗。

两天后患者症状加重，胸片提示右侧胸腔大量积液，行穿刺置管引流。引出大量血性胸水。

复查血常规 HB 65G/L ,PLT 39*10^9/L。

给予输血并继续加强支持治疗，

7月29日 HB 90G/L PLT 60G/L.

患者情况逐渐好转后出院。

2015年10月12日复查，患者肿瘤明显缩小且无强化，AFP正常。

原肿瘤区域未见强化。

原肿瘤区域未见强化。

原门脉癌栓较前缩小，未见明显强化。

门脉癌栓缩小，未见强化。

2015年12月 原肿瘤区域未见强化，但是右肝新发小子灶。

原右肝肿瘤区域未见强化，且明显缩小。

原右肝肿瘤未见强化。

原门脉癌栓区域进一步缩小。

对新发子灶行射频消融治疗。

治疗后复查 AFP 2.8ng/ml。

点评：

患者右肝癌并门脉右支癌栓，有外科手术治疗机会，但是患者咨询多家三甲医院肝胆外科后决定放弃手术，要求消融治疗。

患者活检病理为异性细胞，但是结合临床资料，肝癌诊断可以成立。

肿瘤动脉血供不算丰富，介入栓塞后碘油沉积也仅是一般，肿瘤较大，边界不清，周边似有小子灶并且有门脉右支癌栓，要做到根治性消融其实难度比较大。患者无肝硬化，术前血小板199*10^9/L，估计患者可以耐受氩氦刀消融治疗，故采取氩氦刀冷冻治疗。

术中为了达到根治性消融，消融范围较大，对门脉癌栓也直接穿刺并进行冷冻，手术过程顺利，术中患者情况稳定，无不适主诉。

但是术后两天患者即出现疲乏纳差胸闷头晕皮肤瘀斑等等不适，急查血常规发现血小板仅为5*10^/L，我们遇到到多例氩氦刀冷冻后出血患者，多是冷冻治疗导致血小板急剧下降有关，如未能及时发现可能导致不可挽回的严重后果。

患者术后出现右侧胸腔大量积血，置管引流后逐渐好转。肝癌热消融后出现胸腔积液一般引流后多较容易恢复正常，但是氩氦刀冷冻消融术后的胸腔积血却需要较长的时间才能稳定，可能和凝血功能异常，出血不能真正停止有关，这个时候引流量不能太大，能稍缓解胸闷即可，否则可能导致大量失血及休克。

患者经过输红悬液血小板及止血治疗后恢复良好，多次复查见原肿瘤基本消融，门脉癌栓也逐渐缩小。

半年后患者右肝出现小子灶，行射频消融治疗,虽然病灶很小，CT平扫未能显示，但是我们应用三线定位法定位及消融，轻松灭活肿瘤。微创可重复这也是消融治疗的优势之一。