膝关节后外侧角（posteriorlateralcorner,PLC）损伤大多由车祸、坠落伤和运动伤引起，常并发后交叉韧带（PCL）、前交叉韧带（ACL）等其他韧带损伤，以伴随PCL损伤为主。其损伤后可造成膝内翻、胫骨外旋和膝关节反屈畸形，因此PLC损伤后的修复重建对膝关节稳定至关重要。如忽视或延误治疗，将导致膝关节不稳定，造成其他韧带手术重建失败[1-3].。
1、PLC的解剖及其功能
PLC的解剖很复杂，后外角韧带结构关系紧密。Seebacher等[4]将其分为三层，第一层主要有股二头肌腱、髂胫束，第二层主要有外侧副韧带，N肌腱、N腓韧带，第三层有关节囊、腓肠肌外侧头。其主要功能是限制膝关节内翻，外旋和限制胫骨相对于股骨后移外旋。这三层结构中，研究最多的是第二层结构，特别是对N肌腱和N腓韧带的重要性的认识，N肌从胫骨近端后方起始，止于股骨外髁外侧副韧带附着点前下方，其行程中有N腓韧带将其与腓骨头连接，腱性部分经关节内与外侧半月板形成连接。目前认为N肌是膝关节外侧结构中重要的动力性结构，N腓韧带限制胫骨胫骨相对于股骨外旋[5]。LaPrade等[6]从尸体解剖研究认为维持后外侧稳定结构主要是外侧副韧带、N肌腱、N腓韧带和腓肠肌外侧头。外侧副韧带主要防止膝关节内翻，同时也辅助防止胫骨外旋和后坠，N腓韧带在防止胫骨后坠和膝关节内翻方面起着重要的作用，对胫骨的过度外旋也有限制作用，N肌的腱性部分主要防止胫骨外旋，对防止胫骨后坠和膝关节内翻也有辅助作用[7,8]。
2 PLC损伤机制
伸膝位时作用于胫骨前内侧的后外方暴力是PLC损伤的常见类型，内翻暴力作用于外旋胫骨及过伸暴力作用于内旋胫骨，也是PLC损伤的常见机制，单纯PLC损伤少见，约占膝关节韧带损伤的1.6％，合并其他韧带损伤的比例为43-80％〔1,2,9〕。后外侧结构损伤造成的不稳定主要包括直向外侧不稳定和后外侧旋转不稳定。在后外侧结构损伤的诊断中，首先要认识到单纯的外侧副韧带损伤非常少见，绝大部分为外侧副韧带、N腓韧带和N肌腱的合并损伤，单纯的直向外侧不稳很少见，更多情况下为后外侧旋转不稳。
3、PLC损伤诊断
3.1、由于PCL损伤通常合并膝关节其它韧带合并损伤，初诊时容易漏诊。所以对外伤后膝关节的肿胀、淤斑、压痛点和特殊试验要仔细双侧对比检查。PLC损伤程度可根据Hughston分度，在屈膝300内翻应力下与对侧膝关节比较，膝关节外侧张开0-5mm为I0，6-10mm为II0，超过10mm为III0 [10]。Fanelli[11]进一步分为三型：A型：屈膝30°时，外旋增加，无内翻不稳。表明N腓韧带，N肌腱损伤。B型：屈膝30°时，外旋增加，1～2°内翻不稳。表明N腓韧带，N肌腱撕裂，外侧副韧带部分损伤。C型：屈膝30°时，外旋增加，3°内翻不稳。表明N腓韧带、N肌腱、外侧副韧带撕裂，可能合并交叉韧带损伤。
主要临床表现 ①急性损伤期膝关节后外侧角疼痛明显。Delee等[12]发现急性PLC损伤膝关节后外区有弥漫性压痛，伴有腓骨头或胫骨外侧平台关节囊附着处撕脱骨折（Arcuate和Segond骨折）者腓骨头和关节间隙压痛明显。②后外侧旋转不稳定的症状。表现为上下楼梯或走坡路时打软腿等。③下肢力线及步态异常。PLC损伤病人站立或行走时膝关节内翻，呈典型的内翻外冲步态（Varusthrust），或在行走的支撑期出现过伸内翻外冲步态，为了缓解疼痛和关节的不稳定，部分病人走路时膝关节呈保护性屈膝。④腓总神经损伤的症状。部分PLC撕裂可造成有腓总神经的损伤，发生率为13％－16％。⑤血管损伤的征象。膝关节脱位造成PLC撕裂可同时伴有N血管的损伤。
PLC损伤的体检主要有下列方法[2]： ①外旋反屈试验：患者仰卧位，检查者提起患者两个大脚趾，患侧出现膝关节过伸、内翻和外旋为阳性。多位合并ACL或者PCL损伤。
②胫骨外旋（Dial）试验：病人仰卧或俯卧，分别屈膝30°和90°进行检查，如俯卧位屈膝30°时，足外旋与大腿的夹角比对侧增加10-150，而屈膝90°时外旋无，表明孤立的PLC损伤，如30°和90°时外旋均增加10-150，则提示PLC和PCL均损伤。③后外侧外旋试验：这是一种后抽屉和外旋试验相结合的试验，与LCL损伤相关。分别屈膝30°和90°，胫骨外旋的同时做后抽屉试验，触摸胫骨后外侧角有否半脱位。同样，30°而非90°时发生半脱位提示PLC损伤，而两个角度均发生半脱位则表明PLC和PCL联合损伤。④内翻应力试验：在内翻应力下屈膝0-300，膝关节外侧张开0-5mm为I0，6-10mm为II0，超过10mm为III0。00位阳性提示严重的PLC损伤，包括LCL、外侧三分之一部分的胫侧关节囊韧带、N肌腱和髂胫束浅层等。屈膝300时检查为III0内翻不稳定，提示LCL完全断裂。⑤反轴移试验：屈膝同时外旋和外翻小腿的应力下逐渐伸膝，已向后外侧半脱位的胫骨平台产生复位的滑动感即为阳性。提示PLC和PCL损伤。⑥后外侧抽屉试验：即屈膝80°和小腿外旋15°位的后抽屉试验，用以判断胫骨平台向后的移位和外旋，以确定PLC的损伤。近来Jacobson建议该试验应分别在屈膝30°和90°位，以区别是单纯PLC损伤或合并PCL损伤。合并损伤者两个角度后移均增加，而孤立的PLC损伤则仅屈膝30°位后移阳性。Veltri等[13]发现胫骨外旋（Dial）试验和内翻应力试验是检查PLC损伤最为有效的物理体检。
影像学检查：膝关节X线片可见膝外侧间隙增宽，腓骨头撕脱骨折，胫骨外侧缘关节囊的撕脱骨折（Segond骨折），由于中外侧关节囊力学强度大，只有很大的暴力才可造成关节边缘的撕脱骨折，虽然出现外侧关节囊征通常提示ACL撕裂，但也可发生于PLC的损伤病人[14]。陈旧性损伤的病人可见膝外侧间室，髌股关节炎。MRI：LaPrade等[15]通过前瞻性研究发明了一种包括整个腓骨小头的特殊的扫描序列，这种方法可以清楚的显示整个后外侧结构，有助于诊断PLC损伤。膝外侧“弓状信号”（arcuatesign）具有特征性意义。腓骨头髓内水肿，腓骨头骨片撕脱骨折均可呈现弓状信号[16]。
关节镜检查：关节镜下膝关节外侧关节间隙松弛，后外侧角关节镜直通征（镜检时外侧间隙张开大于1cm）阳性提示PLC损伤，同时关节镜检可避免多发韧带损伤遗漏。Laprade对30例Ⅲ度PLC损伤进行了前瞻性研究中，发现仅5例系单纯PLC损伤，25例为复合的PLC损伤。因此，PLC修补或重建的同时行关节镜检是有价值的。但急性期合并关节囊的损伤，关节镜检有造成液体外渗引起小腿筋膜间隔综合征的可能。
4、PLC损伤的治疗
非手术治疗 适宜于Ⅰ、Ⅱ度PLC损伤，通常预后良好，患膝伸直位固定3－4周后行伸屈功能锻炼，在固定期间患肢行等长肌肉锻炼，练习推髌骨；疼痛能忍时可以逐步开始负重。6－8周开始闭链运动，10周内避免N绳肌练习，12－14周可自由练习〔17〕。
手术治疗：III度PLC损伤需要手术治疗，手术时间愈早愈好，急性损伤的修复宜在2－3周内施行。手术方法有一期修复、加强后外侧结构的提升和重建。
急性损伤（3周内）：急性PLCⅢ度损伤手术切开解剖修复较陈旧性损伤的治疗效果更好。Ross等[18]认为外伤后2周内行后外角解剖修复最为重要，新鲜创伤后外侧结构原位加强缝合固定，韧带能愈合，可完全恢复其稳定性，而2周后直接缝合修复效果差，需要用韧带移植重建后外角结构；修复前行关节镜检除有助于诊断PCL损伤以外，还可同时诊断和修复合并的半月板和交叉韧带的损伤。合并交叉韧带损伤要在PLC修复或重建以前予以重建。手术采用外侧直或弧行切口。显露出下列主要结构：①髂径束，②股二头肌，③腓总神经，④外侧副韧带，⑤N肌和N肌腱，⑥N腓韧带，⑦后外侧关节囊。修复的顺序宜由深至浅，修复的方法可用直接的缝合、通过骨孔的腱骨固定和锚钉等，特别是修复关节囊从股骨或胫骨撕脱，用带线骨描钉缝合非常坚强方便。Stannard[19]比较了后外侧复合体修复与重建的效果，认为一期行外侧副韧带重建能有效恢复外侧稳定性，而单纯原位修复外侧结构，失败率高达37％，因此对于外侧副韧带及N肌腱实质部撕裂的病人，行外侧副韧带重建，外侧副韧带骨性附着点撕脱，早期原位修复固定。Noyes[20]在重建外侧副韧带的同时，要求同时重建前交叉韧带，如果不修复前交叉韧带，外侧结构会继发松弛；同时指出，急性期如果外侧副韧带损伤严重，用自体或异体髌腱重建外侧副韧带可获得较好的关节稳定性。
陈旧性损伤：治疗的目的是要恢复膝关节内翻和外旋的稳定性，使之最大程度地恢复到伤前的运动能力并减少骨关节炎发生的可能性和严重性。由于广泛的瘢痕形成、继发的结构损伤和可能出现的下肢力线异常，导致陈旧性损伤较急性损伤处理起来更为复杂。特别是下肢力线异常，出现明显内翻畸形，首先要行胫骨高位的外翻截骨，以免重建后外侧关节囊结构应力与负荷过度而导致重建失败[13]。Hughston[21]等应用弓状韧带复合体 （外侧副韧带、腓肠肌外侧头和N肌腱）的骨附着点上移术来治疗95例联合损伤，随访2－13年，其客观评价优良率为85％、主观优良率78％、功能优良率80％。该手术不但不损伤N腓韧带或N肌与其腱部的结合，并能同时将外侧副韧带和N肌腱一并向上移位，但这种拉紧的强度会随时间的推移而逐渐减弱。Jakob等〔22〕报道当PLC损伤较轻时可将N肌腱在股骨侧的止点加深，并拉紧恢复N肌腱张力，但N肌或N腓韧带必需完整。Noyes[23]采用在股骨侧将PLC结构沿外侧副韧带方向移位紧缩的办法恢复膝关节后外侧稳定性，要求这些结构实质部必需完整。但PLC损伤往往是复合伤，受伤暴力大，PLC损伤严重，这种PLC移位紧缩术适应证有限。Veltri等〔13〕报道采用髂胫束加强手术修复损伤的N肌腱，或取一条股二头肌长头腱保留腓骨附着转移重建外侧副韧带和N腓韧带；Clancy[24]报道将股二头肌肌腱游离松解后改道转移固定于股骨外侧髁重建外侧副韧带，取得较好的治疗效果。但这些方法都不是解剖重建，继发松弛可达24％[25]。近年来，PLC解剖重建获得较好的临床结果，Noyes〔20〕对13例PLC损伤病例，其中初次重建7例，翻修6例，采用自体或异体髌腱重建外侧副韧带，术后随访2-13.7年，93％恢复关节稳定性。Fanelli〔26〕报道采用游离肌腱同时重建外侧副韧带和N肌腱，同样取得较好的关节稳定性，这种重建方法适应证为：①PLC实质部损伤严重，无法直接缝合修复者，②所有慢性PLC损伤患者。
小结：随着对膝关节后外侧解剖和生物力学研究的深入，治疗的方法也在不断的改进。所有的Ⅰ度和大部分Ⅱ度PLC损伤均可用非手术治疗，但可以残存部分松弛，尤其是Ⅱ度损伤的病人。急性的Ⅲ度PLC复合损伤最好的治疗方法是早期（3周内）直接的修补，或修补加强，或所有损伤韧带的重建。对于陈旧性损伤，无论是孤立或多发性韧带损伤最好的治疗是在重建合并损伤的交叉韧带的同时重建PLC，才能最大限度恢复膝关节的稳定性。
