如何联合治疗儿童双相障碍？

病例：某某，12岁，小学生，主因“情绪低落、睡眠多与活泼话多交替发作5个月”于2012年10月首次入精神专科医院住院治疗，家族史不详，既往对头孢类抗生素过敏，病前性格内向温顺。

现病史：患者于2012年5月起病，表现为上课打瞌睡、话少、心情不好、经常掉眼泪、不能坚持上学，在当地诊断不详，给予舍曲林50mg/日、经颅磁刺激治疗10余天后，情绪明显好转，表现比发病前明显话多、极为活泼，不伴兴奋、易激惹、乱花钱、冲动行为等。持续1周后再次出现白天打瞌睡、多卧床、情绪低。2012年8月在某院诊断“双相情感障碍”，给予丙戊酸镁、舍曲林、舒思治疗（具体剂量不详），改善不明显。本次入院前情况：睡眠过多、进食减少、活动减少1周与睡眠进食正常、活泼、话多1周交替发作。

本次入院当天精神状况检查：神清，定向力完整，被动接触好，问答切题。语量、语速可，条理清晰。未查及幻觉、妄想等精神病性症状。能清楚诉说5月底得病，“一周好一周不好”，不好时“睡觉多、老犯、做可怕的噩梦，不想起床、不想吃饭”，承认情绪最不好的时候“就是不想活在这个世界上了”；好的时候“不犯了，比平常活泼一些，说话多一些”。自知力好，表情羞怯，承认既往有情绪低落和更愉悦的体验，对自己目前的状态满意。主动求治，表现乖巧，在病房很快与其它病友成为朋友，一起玩耍。

疾病诊断与鉴别：抑郁状态，双相情感障碍；

鉴别诊断：发作性睡病，复发性抑郁障碍，特发于童年的情绪障碍。

入院治疗经过：

第1周：渐停舍曲林，丙戊酸镁缓释片750mg/日，舒思换为思瑞康100mg/日。

第2周：入院第9天，主动接触，见到医生表现高兴，诉“心情挺好的”，认为与自己平常状态差不多，从昨天开始“不了”。问及上周患者体验，多诉“不记得了”，承认当时只想睡觉、不想活动、没胃口。否认现在有精力充沛、脑子转得快、想法多、计划多等。表情愉悦，认为心情与平时差不多。能主动与病友交往，一起下楼活动，显活泼，生活自理好，对目前状态满意，未见易激惹、活动过多。

第3周：入院第17天，卧床睡眠不起，反复唤其名不理会，轻推患者显回避，皱眉不愿被打扰，拒绝谈话，蒙头睡觉。反复督促下才起床少量进食，起床后神情萎靡，多低头不语，不愿交谈，反复询问是否不开心，能点头表示同意。化验甲功：TSH 8.36uIU/ml，FT4 0.53ng/dl，TT4 3.92ug/dl，考虑存在亚临床甲减。

第4周：开始合并碳酸锂治疗，逐渐加量至0.75g/日；入院第26天，被动接触好，问答合作，能认真回忆上周体验。认为自己的病就是“睡觉多，一睡就是一星期，睡眠多时猛地起来好几次，做梦，让人不愉快的梦”，承认睡觉多时“有事，但是不想做、没兴趣做”，承认当时“描述不出来，就是特别的烦，有时想哭，没有希望，觉得自己特别没用，不会好起来了，周围人也帮不了我”。承认现在心情比平时好一点，“因为我从梦里醒过来了，我觉得特别高兴”。否认精力充沛、睡眠减少。能与病友一起做手工、自学课本。

第5-7周：丙戊酸镁缓释片750mg/日，思瑞康300mg/日，碳酸锂0.75g/日。患儿表现乖巧有礼貌，语量语速适中，讲话条理清楚。否认情感高涨、低落体验。在病房表现良好，与病友交往好。复查血锂：0.73mmol/L。复查甲功：TSH 6.69uIU/ml，FT4 0.48ng/dl，TT4 4.52ug/dl，亚临床甲减有缓解。

出院门诊随访：未再出现抑郁及躁狂发作。大部分时间有点闷闷不乐，学习缺乏主动性，不再担任班长。维持治疗：丙戊酸镁缓释片750mg/日，思瑞康300mg/日，碳酸锂0.75g/日。