颈动脉狭窄的诊治

颈动脉狭窄最主要病因为动脉粥样硬化，约占90％以上。此外，还有大动脉炎、外伤和放射性损伤等少见原因。不同病因所致的颈动脉狭窄在临床表现、诊断方法、治疗以及与脑卒中的关系等方面均有很大的差异。动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄，尤其是颈总动脉分叉处的病变与缺血性脑卒中有着直接的关系，对其进行治疗在脑卒中的预防上具有重要意义。

1、病因

最主要病因为动脉粥样硬化、大动脉炎，外伤和放射性损伤。

发病机制：最好发部位为颈总动脉分叉处，其次为颈总动脉起始段，此外还有颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位。

一般认为，颈动脉斑块主要通过以下两种途径引起脑缺血：

一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注

另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。

上述二者机制何者更占优势，目前观点尚不一致，但多数认为斑块狭窄度、斑块形态学特征均与脑缺血症状之间密切相关，二者共同作用诱发神经症状，而狭窄度与症状间关系可更为密切。

2、流行病学

脑卒中为当今成年人致残的首要病因，是仅次于心血管疾病和肿瘤的第三大致死病因。脑卒中给家庭和社会带来巨大的经济和心理负担，预防和治疗脑卒中是一项重大的公共卫生问题。

流行病学研究显示，在欧美国家，脑卒中的年发病率为200/10万，其中80％为缺血性脑卒中，20％为出血性脑卒中。在缺血性脑卒中患者中，大约有半数存在着同侧颅外段颈动脉狭窄。在所有脑卒中患者中，超过20％～25％中风的发生与颈总动脉分叉处动脉粥样硬化病变有直接的关系。有症状的颈动脉狭窄脑卒中年发生率为12％，5年发生率为30％～50％。

对无症状性颈动脉狭窄自然病程的研究发现，有83％的患者发生脑卒中前并无脑缺血症状，但约有3/4脑卒中患者颅内病变的同侧存在着严重的颈动脉狭窄。

虽然我国尚无该方面大规模的流行病学调查资料，但国内的一组资料表明，我国脑缺血患者中也存在一定比例的颈动脉狭窄，颈动脉病变与脑缺血症状之间亦有密切关系。

3、临床表现

动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中、老年人，常伴存着多种心血管危险因素。头臂型大动脉炎造成的颈动脉狭窄多见于青少年，尤其是青年女性。损伤或放射引起的颈动脉狭窄，发病前有相应的损伤或接受放射照射的病史。

临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。

（1）有症状性颈动脉狭窄

①脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。

②缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。

（2）无症状性颈动脉狭窄

许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。

4、并发症

大规模临床资料显示，50％的颈动脉狭窄增加4％短暂性脑缺血发作和脑卒中的危险性。

5、检查

（1）多普勒-超声检查

多普勒-超声检查是将多普勒血流测定和B超的实时成像有机地结合起来，为目前首选的无创性颈动脉检查手段，具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可显示颈动脉的解剖图像，进行斑块形态学检查，如区分斑块内出血和斑块溃疡，而且还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95％以上，多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。

（2）磁共振血管造影

磁共振血管造影是一种无创性的血管成像技术，能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，并且能够重建颅内动脉影像。颈部血管有着直线型的轮廓，是特别适合于MRA检查的部位。MRA可以准确地显示血栓斑块，有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况，对诊断和确定方案极有帮助。

MRA突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失，夸大狭窄度。在显示硬化斑块方面亦有一定局限性。对体内有金属潴留物(如金属支架、起搏器或金属假体等)的患者属MRA禁忌。

（3）CT血管造影

CT血管造影是在螺旋CT基础 上发展起来的一种非损伤性血管造影技术。方法是经血管注射对比剂，当循环血中或靶血管内对比剂浓度达到最高峰期间进行容积扫描，然后再行处理，获得数字化的立体影像。颅外段颈动脉适宜CTA检查，主要原因是颈部动脉走向垂直于CT断面，从而避免螺旋CT扫描时对于水平走向的血管分辨力相对不足的缺点。CTA的优点能直接显示钙化斑块。

目前三维血管重建一般采用表面遮盖显示法，最大密度投影法。MIP重建图像可获得类似血管造影的图像，并能显示钙化和附壁血栓，但三维空间关系显示不及SDD。但SDD不能直接显示密度差异CTA技术已在诊断颈动脉狭窄得到较多应用，但该技术尚不够成熟，需要进一步积累经验加以完善。

（4）数字减影血管造影

目前虽然非创伤性影像学手段已越来越广泛地应用颈部动脉病变的诊断，但每种方法都有肯定的优缺点。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超声成像对初诊、随访等具有重要的价值。虽然血管造影不再是普查、初诊和随访的方法，但在精确评价病变和确定治疗方案上，数字减影血管造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。

6、诊断

年龄大于60岁以上的男性，有长期吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群。体检时发现颈动脉血管杂音。通过无创性辅助检查的结果综合分析多可做出诊断。

7、鉴别诊断

颈动脉狭窄高危因素和高危人群 动脉粥样硬化是全身性疾病，年龄(60岁)、性别(男性)、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等多种心脑血管疾病危险因素，同样适用于动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄的筛选。

高危人群包括TIA和缺血性卒中患者，下肢动脉硬化闭塞症患者，冠心病(尤其是需要做冠状动脉搭桥或介入治疗)患者以及体检中发现颈动脉血管杂音者。

8、治疗

颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状;预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。

（1）内科治疗

内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面：

①降低体重；

②戒烟；

③限制酒精消耗。

（2）抗血小板聚集治疗

许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定商品名抵克力得)等。

（3）外科手术治疗

颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术CE的并发症包括围术期的脑卒中和死亡;还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等;心肌梗死、低血压的发生率很低。

9、预后

根据国外研究报道，无症状的严重颈动脉狭窄(70％)者1年内脑卒中的危险达2％～5％，伴有溃疡斑块者每年卒中率达7.5％。伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者，1年内卒中复发率达59％，在欧美约35％的缺血性脑血管病是由颈动脉狭窄引起的。

10、预防

因为本病最主要病因为动脉粥样硬化、大动脉炎，外伤和放射性损伤等，所以积极治疗和预防原发病是预防本病的关键。发现有明显的颈动脉狭窄可以做颈动脉经皮腔内血管成形术或颈动脉支架成形植入术，以消除潜在的栓子来源，防止脑卒中的发生。